27 июля МГНОТ провело IX научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней в эпоху COVID-19», она вновь проходила в формате onlinе-вебинара. Как показала практика, подобный формат проведения публичных мероприятий оказался полезен и интересен как терапевтам, так и представителям других медицинских специальностей: конференции АВТВБ собирают до 900 слушателей и более 1000 просмотров за неделю. Они стали уникальной возможностью для обмена опытом и знаниями во время коронавирусной пандемии, бросившей вызов системам здравоохранения всего мира.

Свои сани готовим сами

Открыл конференцию доклад председателя Правления МГНОТ, д.м.н., профессора П.А. Воробьёва «Постковидный синдром и вторая волна: готовим сани летом». В начале выступления докладчик обозначил его основные темы: тромбоваскулит головного мозга как определение и характеристика ковидного энцефалита, рекомендации по диагностике и интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови при вирусном поражении лёгких и раннее начало терапии антикоагулянтами, а также характеристика, диагностика и терапия постковидного синдрома.
П.А. Воробьёв акцентировал внимание на том, что вирусная инфекция СOVID-19 преимущественно поражает ткани нервной системы с развитием ковидной энцефалопатии и лёгкие. В основе патогенеза ковидных осложнений – развитие ДВС-синдрома и тромбоваскулит. О поражении лёгких при СOVID-19 заговорили сразу, но мало кто обращал внимание на то, что инфекция поражает ещё и головной мозг. В его тканях возникают множественные микротромбы, сладж эритроцитов (они не проходят по мелким сосудам). Также появляются множественные мелкие кровоизлияния, в том числе – диапедезные (этот момент принципиально важен), происходит выраженный отёк тканей и дистрофия нейронов. По мнению П.А. Воробьёва, в подобном случае речь может идти о ковидном энцефалите, а воспалительное изменение сосудистой стенки мелких сосудов, сопровождающееся их тромбозами и кровоизлияниями, следует рассматривать как вариант ДВС-синдрома. Зачастую у ковидных больных тромбоваскулит сочетается с поражением нервной системы и кожи.
Докладчик перечислил симптомы ковидного энцефалита (тромбоваскулита): резчайшая головная боль, не адекватная «интоксикации»; необычная слабость; появление чрезвычайно ярких снов и видений; потеря ориентации во времени и пространстве; тяжёлая депрессия и суицидальные мысли; резкие перепады настроения и нарушения ритмов жизнедеятельности. Многие пациенты жалуются и на нарушение терморегуляции: повышенная температура не контролируется ничем, возможно, это температура центрального генеза; нередко - гипотермия. Нарушается регулирование артериального давления, ритма сердца, зрения и слуха, дыхания, менструального цикла, прохождения пищи по ЖКТ.
Крайние выражения ковидного энцефалита – некротическая энцефалопатия и инсульты. Поражения автономной и периферической нервной системы проявляются в виде поли- и мононеврита, синдрома Гиейн-Барре, нарушениях регуляции деятельности внутренних органов (тонуса, сердечного ритма).
П.А. Воробьёв напомнил, что в 2009-10 гг., во время эпидемии гриппа Н1N1, терапия ДВС-синдрома – гепарины, свежезамороженная плазма и плазмаферез - оказалась чрезвычайно эффективной, снизив летальность в группе ИВЛ аж в 10 раз. Однако никто не написал ни одной научной работы на эту тему. В январе этого года П.А. Воробьёв предположил, что ДВС-синдром является ведущим синдромом при СOVID-19. Эта гипотеза была оспорена многими ведущими реаниматологами, хотя плазмаферез в лечении тяжёлых больных COVID-19 применяется во многих странах мира. Поэтому МГНОТ взяло на себя создание собственных рекомендаций, регулярно обновляя и актуализируя их по мере накопления информации. Так, например, были расширены показания по профилактическому применению антикоагулянтов на самых ранних стадиях болезни; обосновано развитие ковидного васкулита с поражением разных органов и систем (в том числе – головного мозга); предложено применение антикоагулянтов в постковвидный период.
На сегодняшний день, сообщил П.А. Воробьёв, подробно отслежены десятки пациентов, получающих антикоагулянты амбулаторно с ранних этапов развития болезни. Для этой цели используется (и весьма успешно!) телемедицина. Больные ежедневно «рапортуют» о своём состоянии, которое специалисты МГНОТ оценивают по определённым методикам. Докладчик акцентировал внимание на результатах лечения: фиксируется быстрое снижение температуры – от литического до 3 дней, мгновенное «прояснение» головы, исчезают депрессия и ненормальное поведение. При этом не было зафиксировано ни одного случая прогрессирования заболевания.

Полная запись доклада П.А. Воробьёва:
https://www.youtube.com/watch?v=7INJnT_WXOY

Битва за сердце

Доклад «Инфаркт миокарда и пандемия COVID-19. Первые уроки» представил д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Р.М. Линчак. Он рассказал о меняющихся за последние полгода представлениях о ключевых механизмах патогенеза SARS-Cov-2, поисках эффективных методов лечения и профилактики болезни, основных выводах экспертов, особенностях течения инфаркта миокарда в эпоху пандемии COVID-19, а также об организационных, методических и клинических подходах к лечению больных с острым коронарным синдромом.
Докладчик подвёл итоги первых 6 месяцев борьбы с SARS-Cov-2. По его словам, «первый и самый разочаровывающий результат» - безуспешность попыток этиотропной терапии. Оказался неэффективным гидроксихлорохин: FDA отозвало разрешение на его использование. Близкие препараты мефлохин и хлорохин пытались сочетать с макролидами, но выяснилось, что они не только вызывают кардиотоксичность, но удлиняют интервал QT и даже повышают риск внезапной смерти. Подобные летальные случае фиксировались, в основном, у амбулаторных пациентов. Немалые надежды связывали с комбинацией препаратов лопинавира и ритонавира, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, но исследования доказали их неэффективности при ковиде. Фавипиравир – препарат, активно продвигаемый сегодня на российском рынке и весьма популярный в Японии – по мнению японских исследователей так же бесполезен для ковидных пациентов, хотя, по мнению некоторых отечественных специалистов, использование фавипиравира позволило уменьшить длительность лечения пациентов в стационарах. Препарат умифеновир в нашей стране хорошо известен, однако не имеет убедительной доказательной базы. Таким образом, констатировал Р.М. Линчак, среди всех препаратов, предназначенных для проведения этиотропной терапии, нет ни одного эффективного средства против ковида.
Второй вывод: SARS-Cov-2 – системное заболевание, в патогенезе которого ключевыми звеньями являются системная воспалительная реакция и тромбообразование. В борьбе с этими «целями», отметил докладчик, появились первые успехи. Он рассказал о дексаметазоне – единственном на сегодняшний день препарате, доказавшем свою эффективность в улучшении выживаемости госпитализированных больных с тяжёлым течением ковида, находящихся на кислородной поддержке. Антикоагулянты (в некоторых протоколах – антиагреганты) были рекомендованы всем госпитализированным больным, в ряде случаев – в дозах, превышающих профилактические.
По словам Р.М. Линчака, Российское кардиологическое общество в начале апреля выпустило руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в условиях пандемии. Констатируется, что и в России, и в других странах больные с инфарктом миокарда (ИМ) стали обращаться за медицинской помощью позднее, чем обычно. Они боятся заразиться и попасть в ковидный стационар, поэтому, как говорится, «терпят до конца». Зачастую таких пациентов попросту не довозят до стационаров. Докладчик признал, что кардиологи не знают точную частоту острого коронарного синдрома (в частности – ИМ) в условиях пандемии, однако известно, что любые вирусные заболевания способны обострять ишемические болезни сердца. Поэтому, полагает Р.М. Линчак, можно предположить, что число ИМ 2-4 типа возрастёт.
Ключевым изменением в оказании помощи при остром коронарном синдроме стало изменение маршрутизации, разделение потоков инфицированных и неинфицированных пациентов. В условиях перепрофилирования крупных специализированных больниц в ковидные стационары очень сложно рассчитывать на доступность коронароангиографии, как метода диагностики и подтверждения острого коронарного синдрома. Сроки её проведения увеличиваются и во многих случаях не соответствуют требованиям, заявленным в клинических рекомендациях. Всё это вынуждает профессиональные медицинские сообщества во всём мире смещать акцент при лечении ИМ без подъёма сегмента ST на медикаментозную терапию, чтобы по возможности разгрузить стационары. При лечении ИМ с подъёмом сегмента ST используется давно доказавшая свою эффективность тромболитическая терапия.

Полная запись доклада Р.М. Линчака:
https://www.youtube.com/watch?v=CWdTi5JY8m0

Клещ атакует

«Клещевой иксодовый боррелиоз в Московском регионе» - так назывался доклад д.м.н., профессора, заведующего курсом инфекционных болезней кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова А.В. Девяткина. Он рассказал об истории изучения клещевого иксодового боррелиоза (болезни Лайма), привел современные данные о возбудителях и патогенезе заболевания.
Клещевой иксодовый боррелиоз относится к природно-очаговым заболеваниям. Их возбудители способны долгое время сохраняться в природе в пределах ограниченного географического ландшафта, образуя природный резервуар инфекции в организмах животных, птиц и кровососущих членистоногих, являющихся источником и переносчиком инфекций. Впервые представление о природных очагах болезней животных и человека ввели в медицинскую науку наши соотечественники - Д.К. Заболотный и Е.Н. Павловский.
Основные природно-очаговые болезни Московского региона – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевой иксодовый боррелиоз, клещевой вирусный энцефалит, лептоспироз и туляремия. В прошлом году, по словам А.В. Девяткина, в России было зафиксировано 580 тыс. обращений за медицинской помощью, связанных с присасыванием клещей. Более четверти пострадавших – дети. Выявлено свыше 8 тыс. случаев заболевания клещевым иксодовым боррелиозом и 1775 случаев клещевого вирусного энцефалита в 48 субъектах РФ. В Москве в 2019 г. отмечено 1678 случаев клещевого иксодового боррелиоза – это на 60% больше, чем в 2018 г. Зарегистрировано свыше 23 тыс. обращений по поводу присасывания клеща. Общее число заболевших боррелиозом в Московском регионе составило более 20% от всех случаев заболевания в РФ.
Докладчик определил клещевой иксодовый боррелиоз как инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato и передаваемое клещами. Оно характеризуется длительным и рецидивирующем течением, полисистемностью поражения с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца. Впервые сообщения о болезни появились в 1977 г. в США, где были выявлены больные «ювенильным ревматоидным артритом», возникающим после укуса клещей в сочетании с мигрирующей кольцевидной эритемой. Впоследствии выяснилось, что ещё в начале ХХ столетия в Европе эта болезнь описывалась как эритема Афзелиуса, но «виновник» её – иксодовый клещ - был обнаружен именно в 1977 г. С 1991 г. клещевой иксодовый боррелиоз включили в официальный государственный перечень заболеваний, регистрируемых на территории РФ.
В Европе и России основными переносчиками болезни являются два вида клещей – лесной и таёжный. Для боррелиоза характерна весенне-летняя сезонность (май-сентябрь). А.В. Девяткин отметил, что географическое распространение системного клещевого боррелиоза сходно с ареалом клещевого энцефалита, из-за чего возникает вероятность одновременного заражения двумя возбудителями и развитием смешанной инфекции, но в любом случае заболевший не представляет опасности для окружающих. Докладчик привёл данные ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии по г. Москве»: с 1.01.20 по 16.07.20 было исследовано 17620 клещей, атаковавших жителей столицы и Подмосковья, почти 3 тыс. насекомых (16,9%) имели положительную реакцию на клещевой иксодовый боррелиоз. Наибольшую активность клещи проявляли в северных, восточных и части южных районов Московской области.

Полная запись доклада А.В. Девяткина:
https://www.youtube.com/watch?v=B3INPP5QOUk

SARS и Консенсус по коморбидности

Коморбидные пациенты во время коронавирусной пандемии стали наиболее уязвимой группой, у которой риск неблагоприятных исходов особенно высок. Проблема ведения таких больных в сложившейся ситуации требует особого комплексного подхода. С 25 июня на сайте журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» размещен Новый национальный Консенсус 2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Об этом документе и проблемах, которые он рассматривает, рассказала в своём докладе д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова А.И. Тарзиманова.
По словам докладчика, среди коморбидных патологий у пациентов с COVID-19 «лидируют» артериальная гипертензия и сахарный диабет: они наблюдались примерно у трети заболевших, увеличивая риск летального исхода почти в два раза. Примерно у 40% госпитализированных с тяжёлым течением COVID-19 зафиксированы разнообразные нарушения сердечного ритма. До 27% больных, находящихся на стационарном лечении, имеют высокий риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии. Почти каждый четвёртый пациент с тяжёлой формой коронавирусной инфекции страдает от хронической сердечной недостаточности.
По мнению А.И. Тарзимановой, сложнее всего переносят коронавирусную инфекцию пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ковид увеличивает риск тромбозов, острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, резко повышая вероятность летального исхода. Однако некоторые лекарственные препараты, применяемые при лечении COVID-19, обладают нежелательными побочными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы, и тогда врачам приходится изменять дозы либо вовсе отменять назначенные ранее кардиологические препараты.
АГ диагностируется примерно у 30% заболевших, при лечении пожилых пациентов с систолической АГ во время ковидной инфекции предпочтительно назначение антагонистов кальция и диуретиков. Так, например, проведённые исследования показали высокую антигипертензивную эффективность нитрендипина. Его назначают по 20 мг утром, но постепенно дозу можно увеличивать до максимальной (40 мг в сутки), либо – уменьшить до 10 мг при незначительном повышении АГ. Другой эффективный препарат – индапамид. Он имеет более выраженную метаболическую нейтральность и органопротективные свойства. При этом он меньше влияет на уровень калия и магния, что особенно важно с точки зрения безопасности применения гидроксихлорохина, удлиняющего интервал QTc. Хорошо зарекомендовал себя индап – делимая таблетка 2,5 мг, используемая в комбинации с другими препаратами.
А.И. Тарзиманова акцентировала внимание слушателей на ограничениях антигипертензивной терапии при назначении комбинации лопинавира с ритонавиром. Она может усиливать антигипертензивный эффект некоторых препаратов и в ряде случаев требует коррекции их дозы. Применение эплеренона при назначении комбинированной противовирусной терапии противопоказано.
Ещё одна группа риска тяжёлого течения COVID-19 и летального исхода – пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС): её тяжёлая форма способствует развитию острого коронарного синдрома. При лечении ИБС во время пандемии рекомендуется продолжать обычную лекарственную терапию - приём аспирина, статинов и бета-блокаторов. Пациентам с подтверждённой вирусной пневмонией необходимо назначать антикоагулянтную терапию.

Полная запись доклада А.И. Тарзимановой:
https://www.youtube.com/watch?v=OT0CR9qCowE

Приятного аппетита!

Завершил конференцию доклад «Специализированное поддерживающее питание для пациентов с COVID-19: современные международные рекомендации и особенности применения в домашних условиях». Его представил И.Е Хорошилов – д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского Северо-Западного государственного медицинского университета (СЗГМУ) им. И.И. Мечникова. Он рассказал о патогенезе нарушений питания и потери массы тела при ковидной инфекции, которая в сочетании с необходимостью постельного режима и нахождением в замкнутом пространстве приводит к гиподинамии, потере мышечной массы (саркопении) при одновременном увеличении жировой массы (саркопеническое ожирение). Для предупреждения и лечения возникающих нарушений требуется назначение специализированного поддерживающего питания, сбалансированных полимерных и полуэлементных питательных смесей для перорального и энтерального питания, а также метаболическая терапия. Особенно важно применение поддерживающего питания в домашних условиях, поскольку обычная диета приводит к увеличению как мышечной, так и жировой массы, а ограничительные диеты, снижающие жировую массу, для пациентов, проходящих реабилитацию после COVID-19, нежелательны. Нарушение питания проявляется в самых разных формах, подчеркнул докладчик: недостаточное или избыточное потребление пищи, нарушение обмена микронутриентов, саркопения, кахексия, истощение при травмах и заболеваниях и т.д. Решение проблем, возникающих у пациентов из-за недостаточного питания и его последствий, дорого обходится и госбюджету: на это уходит свыше 12% расходов на здравоохранение. Признаки недостаточного питания – уменьшение числа лимфоцитов в крови, угнетение фагоцитоза и неспецифической защиты, атрофия тимуса, частые инфекционные заболевания и осложнения. И не случайно ESPEN (Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма) уже в марте этого года выпустила рекомендации по питанию пациентов с ковидной инфекцией.
По мнению европейских специалистов, пациенты с риском неблагоприятных исходов и высокой летальности (пожилые люди и лица с полиморбидностью) после инфицирования должны быть обследованы на предмет недостаточного питания с помощью нутриционных скрининга и оценки. Обследование должно включать критерии MUST, а для стационарных больных – NRS-2002. При MUST оценивается индекс массы тела. Если он равняется 2 баллам – риск недостаточного питания высок, необходима консультация нутрициолога. При 1 балле – нужно наблюдать за пациентом и документировать его приём пищи в течение 3 дней, затем проводится повторный скрининг. Если 0 – для пациента достаточен обычный уход.
При NRS-2002 также оценивается индекс массы тела (норма – до 20,5), кроме того, выясняется, снижалась ли масса за последние 3 месяца, уменьшался ли приём пищи за последнюю неделю и насколько тяжело состояние больного. При любом ответе «да» запускается вторая часть обследования: оценивается нарушение нутриционного статуса пациента и степень тяжести его заболевания (по шкале от 0 до 3 баллов). И наконец – окончательная оценка: от 0 баллов (нет риска, нутриционная поддержка не требуется) до 3 (высокий риск, поддержка необходима).
Другая рекомендация ESPEN: лицам с признаками недостаточного питания следует попытаться оптимизировать их нутриционный статус. В идеале – с помощью консультации опытных диетологов, клинических нутрициологов или других врачей, имеющих соответствующий опыт.
Смертность у больных с саркопенией в 2-4 раза выше, чем у пациентов без неё. Атрофия мышечных волокон по гистологической картине напоминает поздние изменения при полиомиелите. В первую очередь отмечается уменьшение «быстрых» мышечных волокон 2-го типа (тестостеронзависимых), также наблюдается протеолиз, некрозы, уменьшение мышечного белка и гликогена. В итоге саркопения приводит к мышечной слабости, гиподинамии, одышке, гипохромной анемии, дисфункции внутренних органов (печени, почек, миокарда). Чтобы избежать подобных последствий пациентам необходима нутриционная поддержка: комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на своевременное выявление, предупреждение и коррекцию недостаточного питания с использованием методов парентерального и энтерального питания.

Полная запись доклада И.Е. Хорошилова:
https://www.youtube.com/watch?v=FJXnevOFW3s

* * *
Для участия в IХ научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней в эпоху COVID-19» зарегистрировались 893 человека – представители разных медицинских специальностей из 9 стран.