Председатель: д.м.н., профессор, председатель правления МГНОТ П.А. Воробьев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад 1. Д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики Первого МГМУ им И.М. Сеченова, профессор кафедры факультетской терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова В.В. Цурко

«НПВП: выбор препарата, дозировки с точки зрения безопасности и эффективности»
НПВП – самая большая и востребованная группа препаратов для подавления воспаления и боли. Появились селективные препараты, воздействующие только на циклооксигеназу 2, так как механизм действия НПВП – это действие на циклооксигеназу, т.е. на тот фермент, который и вырабатывает простагландин воспалительного характера. На первом этапе происходит клеточный стресс - макро- и микроповреждения. Сначала происходят микроповреждения, потом макроповреждения здоровой ткани за счет того, что эта ткань активно отвечает на патологический агент. Включается провоспалительный иммунный ответ - простагландины, воздействующие на ноцицепторы (рецепторы, отвечающие за проведение боли в кору головного мозга) и, тем самым, формируется очаг боли. Включается патофизиологический метаболизм в тканях сустава, возникают анатомические и физиологические нарушения, такие как деградация соединительной ткани, эрозивный процесс в костной ткани, разрушение хряща, ремоделирование костной ткани, начиная с субхондральной кости.
Почему при остеоартрите больные поздно обращаются к врачу? Потому, что хрящ не имеет нервных окончаний, поэтому разрушение хряща происходит без боли: только к вечеру у примерно 27% некоторых пациентов появляется боль за счет связочного аппарата. Такая боль проходит за ночь и больные, как правило, утром уже совершенно забывают о том, что было накануне вечером. У лиц пожилого возраста очень быстро острые воспаления переходят в хронические.
Для хронического воспаления характерна постоянная хроническая боль, примерно 80-85% пожилых её испытывают. Это несет экономическую нагрузку; снижает активность пожилого пациента; усиливает изоляцию, что очень важно для пациента, т.к. он перестает общаться, за счет этого теряются многие активные функции; способствует падениям, депрессии, нарастанию тревожности и нарушению сна.
Оптимальный подход к фармакотерапии требует воздействия на физический, психологический, социальный и духовный компоненты восприятия боли. Врачу самому необходимо понять степень выраженности боли по визуально-аналоговой шкале.
При воспалительной боли характерно её усиление в покое и в ранние утренние часы, утренняя скованность более 30 минут, ночные боли, острое или подострое её течение. Для дегенеративной боли характерна боль после физической нагрузки и в вечерние часы, утренняя скованность менее 30 минут, отсутствие ночной боли, хроническое течение.
Трехступенчатая фармакотерапия боли. I ступень: интенсивность слабой боли 1-3 балла. Препараты: НПВП, ацетоменофен (парацетамол). II ступень: интенсивность умеренной боли 4-6 баллов. Препараты: НПВП, ацетоменофен в комбинации с менее сильными опиоидами (трамадол, кодеин, гидрокодон и оксикодон). III ступень: интенсивность сильной боли 7-10 баллов. Препараты: опиоиды гидрофильные (морфин, кодеин) и липофильные (фентанил и метадон), антиконвульсанты (невропатическая боль, габапентин), блокаторы натриевых каналов (лидокаин), антагонисты NMDA-рецепторов, кортикостероидные гормоны и агонисты альфа2-адренорецепторов.
НПВП являются альтернативой при неэффективности других методов лечения, применяются как можно более короткое время. Вводится для пациента понятие пробного приема и обязательного мониторинга с оценкой эффективности через 3-10 дней. Влияние НПВС на синтез простагландинов – задержка натрич, воды (отёки), усиление артериальной гипертонии. НПВС воздействует на циклооксигеназу, уменьшает синтез простагландина Е2 и простагландина I2. НПВП – слабые органические кислоты, поэтому препарат необходимо принимать в течение 2 часов после еды и запивать большим количеством воды.
Показания к применению Мелоксикама: остеоартрит (артроз, дегенеративные заболевания суставов), в том числе с болевым компонентом; ревматоидный артрит; анкилозирующий спондилит; ювенильный ревматоидный артрит (для суспензии); другие воспалительные и дегенеративные заболевания костно-мышечной системы, такие как артропатии, дорсопатии. Исследования показали, что эффект от длительного применения Мелоксикама значительно выше, чем при лечении острого воспалительного процесса.
НПВП снижают синтез простагландинов H2, окончательно подавляет синтез основного медиатора воспаления простагландина E2, тем самым позволяет обезболить пациента, снять воспаление. Показания исследования IMPROVE говорят о том, что 67 % пациентов прошли успешное лечение с помощью препарата Мелоксикама, что значительно выше показателей использования других препаратов. Мелоксикам находится на минимальных показателях по частоте развития кровотечения из ЖКТ. По мета-анализу 36 РКИ длительностью не менее 4 недель не выявил значимых различий между усЦОГ-2и (мелоксикам) и коксибами с точки зрения ЖКТ безопасности, демонстрируя высокий уровень безопасности со стороны ЖКТ. У Мелоксикама, как при низкой дозе препарата, так и при высокой, самый низкий показатель кардиоваскулярного риска. В сравнении с другими препаратами, Мелоксикам занимает срединное положение по шкале риска развития инфаркта миокарда, согласно данным мета-анализа.

Доклад 2. К.м.н., ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова И.А. Залем
«Аллергия XXI век»
Аллергия – состояние повышенной чувствительности организма по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ. Однократная первичная реакция без предварительного контакта не может называться аллергической. Аллергия сопровождается повреждением структуры собственных клеток организма.
По прогнозам ВОЗ, XXI век станет эпохой аллергии. Каждые 10 лет количество заболевших аллергией увеличивается в 2-3 раза, особенно это касается городов с большой плотностью населения, которые создаются на базе промышленных объектов и промышленных гигантов. По статистике каждый 5-й житель нашей планеты страдает аллергией. В Москве за год в 2 раза возросло количество вызовов скорой помощи в связи с острыми аллергическими ситуациями. По Международному рейтингу распространенности аллергических заболеваний лидируют такие страны, как Великобритания, Австралия, Новая Зеландия (по бронхиальной астме), а Эфиопия, страны Азии, Албания имеют мало аллергий.
Распространенность: до 70% населения может столкнуться с острой крапивницей и 25% - общая распространенность на Земле. Атопический дерматит в мире у детей встречаются в 37%, т.е. каждый 3-й ребенок страдает атопическим дерматитом, но растет и количество атопического дерматита у взрослых, что раньше было большой редкостью. В России каждый 4-й страдает аллергическим ринитом (12,7-24%), а каждый 5-й страдает бронхиальной астмой (2,6-20,3 %).
Общие признаки аллергии:
• неадекватность реакции на аллерген (по выраженности – гиперергический ответ);
• повреждение (наряду с чужеродными), собственных структур организма. Это приводит в дальнейшем к развитию неиммунных реакций организма со стороны органов и систем, которые оказываются вовлеченными в этот процесс (ССС, нервная система, ЖКТ). В результате снижаются адаптивные возможности организма в целом.
Аллергеном может быть абсолютно любой продукт, напиток, клещи, домашняя пыль, животные, лекарственные средства. Так как 1/3 на приёме пожилые пациенты, следовательно, полипрагмазия набирает оборот. Косметические средства и средства для уборки дома могут вызвать контактный дерматит, который сразу не проявляется (высыпания могут появиться через 2 суток). Также собственные белки организма – это достаточное количество аутоиммунных болезней.
Сенсибилизация – процесс приобретения повышенной чувствительности к тому или иному аллергену. Период сенсибилизации – это время между попаданием в организм аллергена и возникновением в организме повышенной чувствительности или аллергии к попавшему аллергену (активная сенсибилизация). Он может длиться от 5-7 до 12-14 дней - время, когда в организме накапливаются антитела. Пассивная сенсибилизация – повышенная чувствительность к аллергену, возникающая после введения готовых иммунных тел (сыворотки или цельной крови).
При контакте аллергена первая реакция клеток крови - макрофагов, лимфоцитов, и только потом начинается формирование тучных клеток, окруженных большим количеством иммуноглобулинов Е. Когда происходит контакт организма с аллергеном повторно, идёт выброс медиаторов воспаления с реакцией тканей, органов и систем. Гистамины, простагландины и серотонины являются основными медиаторами развития аллергической реакции.
Стадии развития аллергической реакции.
• Стадия иммунных реакций (иммуннологическая). Процесс запускается с первого попадания антигена в организм (идёт процесс сенсибилизации).
• При повторном попадании, когда в организме выработалось достаточное количество иммунноглобулинов Е, запускается стадия биохимических реакций – патохимическая. Комплекс антиген-антитело запускает сложный процесс образования БАВ (медиаторов аллергии).
• На патофизиологической стадии мы видим клиническую картину заболевания (сыпь, отёк).
Классификация аллергических реакций по времени развития.
1. Реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). Развиваются через 15-20 минут после контакта с аллергеном (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница, аллергический ринит, феномен Артюса). Обусловлены преимущественно гуморальным ответом.
2. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Развиваются через 24-48 часов после контакта с аллергеном (контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, проба Манту). Обусловлены реакциями клеточного ответа.
Клинически значимые симптомы для постановки диагноза аллергия:
• гиперчувствительность к инъекционным, энтеральным, ингаляционным антигенам при контакте с ними;
• кожа: зуд, сыпь, отёк, эритема;
• глаза: зуд, слезотечение, отечность, гиперемия, образование корочек;
• нос: риноррея, зуд, заложенность, чихание;
• легкие: свистящие хрипы, кашель, сдавливание в грудной клетке, одышка;
• ЖКТ: тошнота, рвота, вздутие живота, диаррея;
• ССС: анафилаксия, обморок, слабость, смерть.
Алгоритм диагностики аллергии: значимые клинические проявления; корреляция анамнеза с этиологической ролью общеизвестных аллергенов; наличие положительных результатов тестирования, подтверждающих предварительный диагноз (кожное и провокационное тестирование, анализ крови); обострения симптомов аллергии при повторной провокации аллергеном, а при устранении аллергена симптомы аллергии исчезают или облегчается их интенсивность; патогенетически обоснованное лечение должно облегчать симптомы заболевания. Если эти признаки не выявляются, возможно, аллергия отсутствует, и следует пересмотреть диагноз.
Основные принципы лечения аллергических заболеваний - устранение аллергена из организма больного; использование средств, неспецифически подавляющих аллергические реакции без учета характеристики аллергена; нелекарственные методы лечения аллергий; иммуносупрессорная терапия; специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия.
Есть лекарственный и нелекарственный метод лечения аллергии. Также не теряет своего значения гипоаллергенная диета. Когда назначают антигистаминные препараты, а это препараты 1-й линии, то они действуют на ранней стадии аллергической реакции. Когда развитие идёт при бронхиальной астме, т.е. поздней фазе развития аллергической реакции (когда мы не можем остановить процесс), тогда добавляются антилейкотриеновые препараты или глюкокортикостероиды, которые оказываются более эффективными на запущенных стадиях аллергического процесса. Есть еще специфическая иммунотерапия, которая не теряет актуальности, очень эффективная, используется при поллинозе.
Основные группы антигистаминных препаратов: блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы; повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин; тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток. Препараты 1-го поколения (Супрастин, Тавигил, Фенкарол, Перитол) в наше время не дают нам широко их использовать из-за побочных эффектов, таких как седативный эффект, сгущение мокроты и затруднение ее отделения. Более современными являются антигистаминные препараты 2-го поколения. Сейчас они широко используются, обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов (Цетиризин, Левокабастин). Эти препараты обладают быстрым и длительным эффектом (в течение 24 часов). Препарат 3-го поколения (Эспа-Бастин) эффективен, а также после прекращения 5-ти дневного курса, сохраняет свою эффективность в организме до 72 часов, может сочетаться с алкоголем, не вызывает влияния на интервал QT.

Доклад 3. Д.м.н., профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Н.В.Орлова
«ОРВИ у коморбидного пациента»
Коморбидные патологии – 2 и более заболеваний у пациента, имеющих независимое друг от друга происхождение. Это сердечно-сосудистая патология, болезни органов дыхания, мочевой системы, желчного пузыря, поджелудочной железы, сахарный диабет, болезни желудка. Частота коморбидной патологии у пациентов при хронической боли составляет 67,8%. Особенности коморбидности накладывают отпечаток на диагностику, прогноз и особенности лечения заболевания, например, из-за полипрагмазии. Существуют прогностические индексы, помогающие в прогнозировании неблагоприятного исхода у такого пациента. Наиболее тяжелый прогноз имеют пациенты с наличием цирроза печени, злокачественных опухолей, иммунодефицита.
На фоне респираторно-вирусной инфекции у больных часто происходит осложнение течения и, в том числе, летальный исход. Осложнения могут быть практически с любой стороны органов и систем. Пневмония стоит на первом месте, она может быть вирусная, вирусно-бактериальная, бактериальная. Вирусы, внедряясь в организм человека, ослабевают иммунную систему и, тем самым, являются проводником для бактериальной флоры и очень часто той флоры, которая присутствует при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому эта проблема очень актуальна. По данным мета-анализа у больных сахарным диабетом в 3 раза возрастает риск госпитализации при гриппе, при обострении ССС заболеваний в 5 раз, инсульт возникает в 3 раза чаще, а также летальность от гриппа у больных с хроническими обструктивными болезнями легких на 30% выше, чем у здоровых пациентов. В группу риска попадают пациенты: беременные, с преморбидным фоном (заболевания ССС, почек, органов дыхания, СД), иммуносупрессивные состояния (химиотерапия опухолей), новорожденные и дети до 5 лет, пожилые люди (старше 65 лет).
Принципы лечения, независимо от коморбидности пациента, общие и включают в себя раннее назначение противовирусной терапии. Именно ранняя противовирусная терапия способствует снижению осложнений и летальности, она должна быть назначена без ожидания лабораторной идентификации диагноза. К признакам прогрессирования заболевания относятся нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней; появление одышки в покое или при физической нагрузке; цианоз; кровянистая или окрашенная кровью мокрота; боли в груди при дыхании и кашле; артериальная гипотония; изменение психического статуса (особенно у пожилых пациентов). При появлении этих симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар. Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии тахипноэ более 24 дыханий в минуту, гипоксемии (SpO2<95%), наличии очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки. Назначение препаратов происходит во время обращения к врачу на 1-2 сутки. Меры профилактики в период эпидемии – это, безусловно, личная гигиена, постельный режим.
Противовирусных препаратов на сегодняшний день существует много (производные амантадина, осельтамивир, занамивир, умифеновир, рибавирин, пирамивир). Препараты широкого спектра действия – это препараты, действующие на интерфероновое звено иммунитета (ингавирин, эргоферон). Механизм действия релиз-активных (РА) препаратов – включение в состав препарата РА антител к интерферону-гамма и РА антител к CD4, что даёт противовирусное и иммуномодулирующее действие, приводящее к распознаванию вирусов, остановке их размножения, обезвреживанию и удалению. Третий компонент – РА антитела к гистамину (снижает вероятность аллергических осложнений и сопутствующие симптомы (слезотечение, ринорея, головная боль, связанная с отёком слизистой)). Доклинические исследования показывают, что препарат Эргоферон, по сравнению с другими препаратами, значительно повышает защитные свойства и снижает выраженность негативного ответа на внедрение вируса. Препарат Ренгалин применяется для лечения кашля. Также 3-х компонентный: РА антитела к гистамину, РА антитела к брадикинину и РА антитела к морфину. Мы знаем, что кашель – это рефлекторная реакция, причем, задействован как центральный механизм в продолговатом головном мозге, так и периферические рецепторы. Поэтому такой препарат, действуя на рецепторы к брадикинину, действует на периферические рецепторы, снижая выраженность кашля, и, антитела к морфину, а также снижая возбуждение в головном мозге. Наркотическим действием этот препарат не обладает, поэтому его могут употреблять и дети.