Председатель: д.м.н., профессор, председатель правления МГНОТ П.А. Воробьев

Доклад 1: младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела инновационной терапии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова И.Н. Тихонов

«Дифференциальный диагноз холестаза»

Холестаз - клинический и биохимический синдром, в основе которого лежит либо функциональное нарушение образования желчи на уровне гепатоцитов (гепатоцеллюлярный холестаз), либо нарушение секреции желчи (холангиоцеллюлярный холестаз) или нарушение тока желчи на уровне желчных протоков.
Алгоритм обследования пациента с холестатическим синдромом:
1. Исключение вирусного гепатита. Повышение сывороточной ЩФ/ГГТП и конъюгированного билирубина, маркеры вирусов гепатита В и С – отрицательны
2. Анамнез, данные осмотра, УЗИ органов брюшной полости. При оценке риска лекарственного поражения печени (DILI ≠ лекарственный гепатит) используется Шкала CIOMS/RUCAM. Лекарственный препарат, который чаще всего вызывает гепатотоксичные реакции - цефтриаксон. Данный препарат с большим отсроченным потенциалом может давать тяжелый холестатический гепатит с высоким показателем трансаминаз и кожным зудом. По последним рекомендациям Всемирного Европейского общества по изучению печени и по лечению цирроза печени статины указываются как противовоспалительные системные агенты.
3. Серологическая диагностика. AMA, ANA (anti-sp100, anti-gp210), сывороточные антитела.
4. Дополнительные методы визуальной диагностики: МРХПГ (+ эндоУЗИ). Важно, что МРТ без МРХПГ мало информативна.
5. Морфологическое исследование печени (биопсия).
6. Генетическое исследование.
В период беременности отклонения в лабораторных тестах требуют особого внимания врача. Заболевания, развивающиеся только в период беременности – острая жировая печень беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, гематома или разрыв печени (3 триместр, послеродовый период). Внутрипеченочный холестаз беременных – обратимый процесс, обусловленный повышенной чувствительностью к половым гормонам. Диагноз ставится методом исключения. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – препарат первой линии приводит к разрешению кожного зуда в течение 2-х недель. УДХК не представляет опасности для плода. Дексаметазон (12 мг/сут в течение 7 дней) не уменьшает зуд и активность АЛТ и АСТ. Витамин К – в/в при условии продолжительного холестаза и увеличении МНО. S-аденозил-L-Метеонин менее эффективен в сравнении с УДХК.
Дифференциальный диагноз внутри- и внепеченочного холестаза у взрослых.
1. Гепатоцеллюлярный холестаз:
- алкогольный гепатит,
- доброкачественные инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз),
- лекарственно-индуцированный холестаз,
- моногенетические заболевания,
- паранеопластический холестаз (почечно-клеточная карцинома, болезнь Ходжкина),
- сепсис,
- полное парентеральное питание,
- холестатическая форма вирусного гепатита,
- сосудистая патология (например, синдром Бадда-Киари, синдром синусоидальной обструкции и т.д.).
2. Холангиоцеллюлярный/билиарный холестаз:
- первичный билиарный холангит (первичный билиарный цирроз),
- первичный склерозирующий холангит,
- IgG4-ассоциированный холангит,
- вторичный склерозирующий холангит, например, вследствие холангиолитиаза, ишемии (шок, политравма и т.д.) васкулиты, инфекционные заболевания (ВИЧ или другие состояния иммунодефицита),
- муковисцидоз,
- доброкачественные мальформации билиарной системы: комплексы фон Мейнбурга (билиарные гамартомы), синдром Кароли, врожденный печеночный фиброз, болезнь «трансплантат-против-хозяина»,
- идиопатическая дуктопения,
- гистиоцитоз из клеток Лангерганса.
Первичный билиарный холангит (ПБХ) (новое название первичного билиарного цирроза - ПБЦ) - аутоиммунное заболевание, которое приводит к прогрессирующему повреждению печени с развитием билиарного цирроза и необходимостью в трансплантации печени. ПБХ – заболевание, значительно ухудшающее качество жизни пациентов. Клинические симптомы ПБХ: кожный зуд, слабость, сухой синдром, нарушения сна, депрессия и когнитивные расстройства, синдром беспокойных ног и т.д.
Диагностические лабораторные признаки ПБХ:
- повышение ЩФ, ГГТП (иногда ГГТП повышается ранее, чем ЩФ), билирубина за счет прямой фракции (маркер прогрессирующего повреждения печени);
- повышение ХС (как правило, не сопровождается риском поражения сердечно-сосудистой системы). В случае необходимости назначения статинов, противопоказаний к их применению нет;
- незначительное повышение АСТ, АЛТ (АСТ/АЛТ >1 - маркер фиброгенеза);
- повышение иммуноглобулинов класса М (IgM);
- снижение уровня альбумина сыворотки, тромбоцитов, повышение МНО – признаки цирроза;
- иммунологический маркер: антимитохондриальные антитела (АМА) – наблюдаются более, чем в 90% случаев ПБХ. Антинуклеарные антитела (АНФ) встречается в 30% случаев ПБХ, АНФ anti-sp100 и АНФ anti-gp100 – специфичность для ПБЦ составляет 95%, в клинической практике полезны для диагноза у 5 – 10% пациентов с внутрипеченочным холестазом и негативными АМА. Иммунологические маркеры необходимо интерпретировать с учетом клинической картины;
- методы визуальной диагностики: УЗИ – позволяет исключить внепеченочный холестаз, очаговые изменения печени, выявить признаки портальной гипертензии. Изменения в паренхиме печени, характерные для ПБХ, определить на УЗИ нельзя;
- биопсия печени играет второстепенную роль при характерной клинико-лабораторной картине ПБХ, позволяет уточнить стадию повреждения печени и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями на основании гистологической картины в клинически сомнительных случаях.
Лечение: урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 13-15 мг в сутки в течение всей жизни.
Слабость при первичном бактериальном холангите (первичном билиарном циррозе - ПБЦ) воспринимается как постоянное чувство усталости, невозможность выполнения повседневных занятий и снижение умственной и физической работоспособности – зачастую один из наиболее изнуряющих симптомов ПБЦ. Вербально подтвержденная слабость (в течение более 6 месяцев) отмечалась у 60 пациентов (68%). Значения шкалы самооценки выраженности слабости (FSS) хорошо коррелировали с вербально подтвержденной слабостью.
Генетическое исследование необходимо пациентам при наличии:
1. хронического гепатита неясной этиологии, спленомегалии без портальной гипертензии, изолированной лейкопении,
2. гипербилирубинемии за счет непрямой фракции /циклично рецидивирующая желтуха,
3. гипер- (гипо)липидемии, тотальный стеатоз печени у стройных пациентов.
Алгоритм лечения холестатического зуда: холестирамин 4-16 г/сутки (не сочетать с УДХК и другими лекарствами в одно время), рифампицин (гепатоксичен?), сертралин 50-150 мг/сутки, налоксон/налтрексон (проблематично в РФ), антигистаминные лекарственные средства, безафибрат, плазмаферез

Комментарий профессора П.А. Воробьева:
Лекарственное поражение печени нередко обусловлено парацетамолом - любимым препаратом для снижения температуры. Но он не снижает температуру, он блокирует повышение температуры. Одновременно является основной причиной лекарственного поражения печени у детей. Препараты для снижения температуры: анальгин, преднизолон, спирт этиловый. Статины тоже гепатотоксичны.

Доклад 2: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Сахарный диабет и коморбидные заболевания в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма»

Гиперкортицизм (повышение уровня кортизола в крови) бывает 2-х видов:
1. эндогенный, когда он вырабатывается в организме,
2. экзогенный – при назначении глюкокортикостероидов.
Регуляция уровня кортизола в крови многоуровневая. Гипофиз выделяет адренокортикотропный гормон, который затем влияет на надпочечники, где вырабатывается кортизол. Соответственно, выделяют:
1. АКТГ-зависимый гиперкортицизм возникает в результате выработки АКТГ в гипофизе либо в какой-либо эктопически продуцирующей опухоли,
2. АКТГ-независимый гиперкортицизм возникает, когда повышенное количество вырабатывается в надпочечниках.
В результате возникают 3 ситуации, когда необходимо провести дифференциальный диагноз:
1. болезнь Иценко-Кушинга – секреция АКТГ в гипофизе,
2. опухоль вне гипофизарной локализации,
3. заболевания надпочечников.
Клиническая картина при повышении уровня кортизола в крови:
1. избыточная масса тела – самый частый симптом,
2. артериальная гипертензия,
3. нарушение менструального цикла,
4. характерные кожные изменения – стрии (широкие бордовые с признаками атрофии кожи),
5. повышение уровня глюкозы в крови – сахарный диабет.
При обследовании на уровень кортизола вызывают внимание:
1. молодые люди с остеопорозом, с сахарным диабетом и ожирением, с артериальной гипертензией, аминореей, снижением полового влечения,
2. пациенты с характерными внешними изменениями: лунообразное лицо с гипертрихозом,
3. дети с задержкой роста в сочетании с уменьшением массы тела,
4. пациенты со случайно выявленным новообразованием надпочечников,
5. пациенты любого возраста с плохо компенсированным сахарным диабетом, гипертонией, ожирением, с переломами тел позвонков, особенно множественными в возрасте до 65 лет.
Обследование:
1. определение свободного кортизола в образце слюны, собранного пациентом в 23.00,
2. малая проба с дексаметазоном - в 23.00 пациенту дается доза 1мг дексаметазона, на следующее утро определяется уровень кортизола в крови,
3. определение свободного кортизола в суточной моче.
Диагноз гиперкортицизма подтверждается при условии двух положительных из указанных проб.