Эпидемия COVID-19 заставила пересмотреть многие устоявшиеся взгляды на лечение не только вирусных инфекций, но и других заболеваний. Новая информация появляется постоянно, и врачам становится всё труднее следить за переменами. VIII научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней в эпоху COVID-19», состоявшаяся 17 июня в формате online-вебинара, стала знаковым событием для медицинской общественности, предоставив уникальную возможность обмена опытом и знаниями о ведении пациентов в «коронавирусный период».

«Мы должны ориентироваться на терапию наших пациентов»

Открыл конференцию доклад «Ведение больных с гриппом и ОРВИ в период пандемии COVID-19», его представила д.м.н., профессор, руководитель международного отдела по организации оказания медицинской помощи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения РФ Н.Ю. Пшеничная.
2020 год поменял представления о респираторной инфекция, полагает Н.Ю. Пшеничная. Она привела данные американских специалистов: средняя эффективность вакцинации составила от 10% в сезон 2004/2005 гг. до 45% в 2019/2020 гг. Особенно сложная ситуация складывалась в те годы, когда преобладали вирусы А/H3N2. Почему возникают проблемы с вакцинацией? Грипп индуцирует выработку у людей широкого спектра кросс-реактивных и протективных антител против нейраминидазы вируса и вовлечение в процесс В-клеток памяти. Вакцины же ориентированы на выработку антител к гемагглютинину, поэтому иммунитет после вакцинации непродолжителен. По мнению Н.Ю. Пшеничной, в обозримом будущем, вероятно, удастся получить универсальную вакцину против всех штаммов вируса гриппа, но пока её эффективность, судя по данным американских исследователей, оставляет желать лучшего. Но в условиях ковидной эпидемии ВОЗ рекомендует максимально расширять вакцинацию от гриппа, а также расширить показания к вакцинации от пневмококковой инфекции.
Докладчик акцентировала внимание на том, что иммуномодуляторы оказывают опосредованное противовирусное действие и предостерегла от их назначения: сейчас назначения для среднетяжёлых и тяжёлых пациентов с COVID-19 направлены на иммуносупрессию.
В последнее время, сообщила Н.Ю. Пшеничная, появились публикации о том, что вирусы гриппа и ОРВИ активируют индукцию интерферона I типа. Респираторные вирусы гриппа, парагриппа и риновирусы – мощные генераторы свободных радикалов и индукторы синтеза интерферонов, а аденовирусы синтез ингибируют. Интерферон-альфа подталкивает инфицированную клетку к атоптозу, но это имеет смысл только в первые 3 дня, когда поражённых клеток мало. Но если их становится много, интерферон альфа может вызвать массовый некроз клеток, ведущий к некротической пневмонии. Возможно, это слишком мрачный прогноз, отметила Н.Ю. Пшеничная, но, поскольку мы ещё не до конца понимаем патогенез COVID-19, с использованием интерферона-альфа лучше повременить.
В мае появились очередные временные методические рекомендации Минзрава РФ, посвящённые лекарственной терапии ОРВИ в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19. При лечении лёгких, неосложнённых и среднетяжёлых форм гриппа и ОРВИ взрослым пациентам (за исключением беременных и кормящих матерей) рекомендуется применять умифеновир, энисамия йодид, риамиловир. Есть в этом списке интерферон альфа и интерферон гамма. По мнению Н.Ю. Пшеничной, энисамия йодид является наиболее эффективным из перечисленных, ВОЗ включил его в перечень препаратов-кандидатов для борьбы с SARS-CoV-2. При этом, полагает докладчик, необходимы независимые российские исследования, оценивающие эффективность энисамия йодида в ранние сроки заболевания как в отношении противовирусного, так и противовоспалительного действия при COVID-19.

«Плазмаферез в лечении тяжёлых больных COVID-19 применяется во многих странах мира»

Председатель Правления Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), д.м.н., профессор П.А. Воробьёв выступил с докладом «Инфекция COVID – 19: вчера, сегодня, завтра. Рекомендации МГНОТ». Он охарактеризовал события и заявления представителей ВОЗ и руководителей государственных структур РФ по эпидемиологической обстановке, оценил неадекватность карантина и других ограничительных мер, рассказал о рекомендациях, разработанных специалистами МГНОТ, по диагностике и интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при вирусном поражении лёгких.
П.А. Воробьёв констатировал: после отмены карантина не зафиксировано существенного прироста новых случаев заболевания COVID-19. Недавно ВОЗ объявила о том, что пандемии вообще не было. О чём же думали раньше, когда её объявляли? Второй постулат ВОЗ – бессимптомные пациенты не заразны, хотя ранее утверждалось обратное. Кроме того, организация «вдруг» узнала об эффективности глюкортикостероидов при COVID-19 и даже поздравила всех с этим знаменательным событием. Между тем, напомнил докладчик, ещё в мае на конференции МГНОТ профессор А.А. Зайцев подробно рассказывал об этом.
Негативно оценил П.А. Воробьёв новые рекомендации Минздрава РФ по COVID-19, из которых вновь исчез ДВС-синдром: «Это просто какая-то «лысенковщина», выходящая за рамки приличий». При этом появляется всё больше сообщений о проведении в различных клиниках страны плазмафереза при COVID-19, хотя он и связан с административными рисками: например, плохо оплачивается по медицинскому страхованию. Докладчик сообщил о выходе атласа патологической анатомии при COVID-19 под редакцией главного патологоанатома Москвы, профессора О.В. Заратьянца, который наглядно демонстрирует появление различных проявлений ДВС-синдрома у ковидных больных. Также представляется интересной информация о существовании Т-клеточного «второго антикоронавирусного иммунитета», не связанного с антителами: выяснилось, что не все переболевшие COVID-19 имеют антитела.
Профессор Воробьёв напомнил, что при эпидемии гриппа Н1N1 в 2009-2010 гг. терапия ДВС-синдрома оказалась высокоэффективной: гепарины, свежезамороженная плазма и плазмаферез снизили летальность в группе ИВЛ в 10 раз. Но почему-то никто не написал ни одной научной работы на эту тему, а рекомендации МГНОТ из-за конфронтации с Минздравом РФ удалось опубликовать лишь в «Независимой газете». Однако главный вывод был сделан ещё тогда: все проявления тяжёлых инфекций стереотипны и реализуются через механизмы внутрисосудистого свёртывания крови.
«Не так важен возбудитель, как важна реакция организма, а реакция организма всегда запускает ДВС-синдром», - убеждён П.А. Воробьёв. Профессор напомнил, что о необходимости терапии ДВС-синдрома при COVID-19 он говорил ещё в январе 2020 г., но рекомендации Минздрава упомянули об этом лишь в конце апреля. А в последней редакции рекомендаций упоминание исчезло. Тем не менее, плазмаферез в лечении тяжёлых больных COVID-19 применяется во многих странах мира, в том числе – в России, в нескольких больницах Москвы, Барнаула и Тольятти. В сложившейся ситуации МГНОТ приняло решение о создании собственных рекомендаций, регулярно обновляя и актуализируя их по мере накопления информации. Они будут выходить под редакцией П.А. Воробьёва и В.А. Елыкомова.
По словам докладчика, иммуно-опосредованные формы ДВС-синдрома обычно не протекают в острой форме. Наблюдаются антифосфолипидный синдром, ряд воспалительных заболеваний, гиперкоагуляция без геморрагической составляющей. Нет потребления факторов свёртывания, тромбоцитов, недостаточности функции органов. Но при COVID-19 ситуация резко осложняется из-за мощного «цитокинового шторма», связанного с массовым разрушением клеток. Он напоминает острейшую форму ДВС-синдрома при травмах, превращаясь в воспалительно-тромботический торнадо. Новые повреждения органов и тканей усугубляют патологическое свёртывание крови.
Рекомендации по диагностике ДВС-синдрома, предлагаемые МГНОТ, делают её простой, быстрой, доступной и ситуационной, отметил П.А. Воробьёв. Главные «свидетели» свёртывания крови - растворимые комплексы фибрин-мономеров (РФМК). Менее значимы для диагностики D-димеры, ПДФ, число тромбоцитов и фрагментация эриторицитов. Для уточнения терапии (особенно, в острых ситуациях) необходимо определить уровни антитромбина III и фибринолиза. Маркёры воспаления – С-реактивный белок, ферритин и антитела к фосфолипидам.
Терапия ДВС-синдрома при вирусной инфекции должна быть разной, полагает П.А. Воробьёв. В основном, сегодня обсуждаются методы лечения тяжёлых больных, находящихся на ИВЛ, но их не так много: большинство составляют лёгкие и среднетяжёлые пациенты, которые лечатся дома. Рекомендации МГНОТ по терапии ДВС-синдрома охватывают все категории больных. Главные направления терапии – воздействие на цитокиновый шторм и воспалительно-тромбатический торнадо (это можно сделать даже в амбулаторных условиях), а для тяжёлых пациентов – замещение выпадающих функций органов при полиорганной недостаточности. Новое понимание ДВС-синдрома при вирусной респираторной инфекции позволяет сегодня обсуждать раннее начало антикоагулянтной и антиагрегантной «профилактической» терапии, убеждён П.А. Воробьёв.

Коронавирусный синдром: болезнь пациентов и врачей

Эпидемия COVID-19 выявила ещё одну серьёзную опасность - психологические травмы. Причём, затрагивают они не только пациентов, но и врачей. Проблема представляется столь острой, что на конференции ей было посвящено два доклада. Тему «Коронавирусный синдром: профилактика психотравмы COVID-19» раскрыла психиатр Научного центра персонализированной медицины Н.В. Соловьёва.
По её словам, «коронавирусный синдром» назван по аналогии с вьетнамским, афганским или чеченским синдромом. Речь идёт о комплексе проблем с психическим здоровьем, проявляющемся в чувстве тревоги и депрессии, неспособности адаптироваться к жизни в обществе. Коронавирусный синдром сходен с отдалёнными состояниями после природных катаклизмов, техногенных катастроф или терактов. По оценке Н.В. Соловьёвой, он затронет около 10% населения нашей страны. В группе повышенного риска оказываются медицинские работники; те, кто переболел коронавирусной инфекцией или потерял близкого человека; лица с уязвимой психикой; алкоголики и наркоманы.
Клиническая картина коронавирусного синдрома: острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовове расстройство, изменённое чувство времени и сна, депрессия, страхи и навязчивые идеи. Профилактикой психотравмы, отметила Н.В. Соловьёва, могут стать когнитивно-бихевиоральная и медикаметозная терапия.
Тема доклада к.м.н., заместителя директора ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ» А.Я. Басовой - «Тревожно-депрессивные расстройства в период пандемии». Она рассказала об общих психотравмирующих факторах – страхе смерти, как своей, так и близких людей; длительной стрессовой ситуации, связанной с изоляцией; резким изменением привычного образа жизни. Нелегко приходится и врачам: к перечисленным факторам добавляются груз ответственности за пациентов, физическое и эмоциональное перенапряжение. Всё это приводит к фобическим, тревожным, стрессовым и паническим расстройствам.
Среди тех, кто переболел ковидной инфекцией, встречаются случаи посттравматического стрессового расстройства. Она характеризуется различными фобиями, повышенной возбудимостью, когнитивными и эмоциональными нарушениями. На ранних стадиях заболевания, отметила А.Я. Басова, психологи могут помочь пострадавшему, но при серьёзном расстройстве приходится обращаться к фармакотерапии.
У ряда врачей, столкнувшихся с колоссальной нагрузкой из-за пандемии, психологи наблюдали астенический невроз (неврастению) и моральные травмы. Сначала медик становится раздражительным, пытается всюду успеть, но ничего не успевает. Затем наступает истощение, человек психологически ломается: теряет аппетит, его мучает бессонница, преследует ощущение собственной профессиональной несостоятельности. Это состояние можно снять с помощью транквилизаторов либо антидепрессантов. Но главное для врачей в подобных ситуациях, подчеркнула А.Я. Басова, вовремя обратиться за помощью к коллегам-психотерапевтам или психиатрам.

Жизнь – не сахар

«Особенности течения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете», так назывался доклад к.м.н., доцента кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькина. Известно, что диабет является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. Докладчик рассказал об особенностях течения и лечения ИБС при сахарном диабете.
Диабет усиливает риск тяжёлого течения коронавирусной инфекции, констатировал Ю.А. Редькин. Кроме того, более чем у половины пациентов, страдающих диабетом, развивается поражение микрососудистого русла в течение 10 лет и увеличивается риск инфаркта миокарда, у 72% - возникает повышенный риск инсульта, а у 33% - риск госпитализаций по сердечной недостаточности. Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа риск ССЗ почти в 2 раза выше, чем для больных, не страдающих этим заболеванием.
По словам докладчика, скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском АССЗ не рекомендуется, поскольку они уже должны получать интенсивную медикаментозную терапию, в том числе – инвазивные методы. Рандомизированное обсервационное исследование не продемонстрировало клинической пользы для обычного скрининга бессимптомных пациентов с диабетом 2 типа и нормальной ЭКГ, более того - он является экономически неэффективным, отметил Ю.А. Редькин. Что же необходимо делать? Согласно рекомендациям - рассмотреть возможность ишемической болезни сердца при атипичных сердечных симптомах (необъяснимая одышка, дискомфорт в груди), признаках ассоциированного ССЗ («каротидный шум», преходящая ишемическая атака, инсульт, хромота или заболевание периферических артерий), изменениях ЭКГ (например, зубца Q). Таким образом, кандидатами на продвинутые или инвазивные исследования являются пациенты с сахарным диабетом, имеющие типичные или нетипичные сердечные симптомы, а также пациенты с патологической ЭКГ в состоянии покоя.
Говоря о сахароснижающих препаратах, необходимых при сочетании диабета с ишемической болезнью сердца, Ю.А. Редькин сообщил: побочные эффекты инсулина и препаратов сульфонилмочевины могут негативно повлиять на сердечно-сосудистую систему пациента. Более приемлемы, по его мнению, метформин и тиазолидиндионы, но и у них есть свои минусы. Впрочем, есть и оптимальные варианты - докладчик рассказал о трёх новых группах препаратов, разработанных за последние 10 лет: это сахароснижающие ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, у которых установлены атеросклеротическое ССЗ или заболевание почек, рекомендуется использовать ингибиторы НГЛИ-2 или агонист ГПП-1. При диабетической болезни почек у этих пациентов рекомендованы ингибитор НГЛТ-2, а при множественных факторах риска развития атеросклеротического ССЗ – агонист ГПП-1.

COVID-19 и 7 видов высыпаний

Доклад д.м.н., профессора, академика РАЕН Г.А. Флакса был посвящён весьма интересной теме – «Дерматологические аспекты коронавирусной инфекции».
Пандемия коронавируса стала серьёзным вызовом для специалистов по кожным инфекциям, констатировал докладчик. Российские дерматологи выделили 7 видов высыпаний (на 2 больше, чем их испанские коллеги), которые могут быть связаны с патогеном. В некоторых случаях высыпания становятся первым сигналом заражения, а при тяжёлом течении болезни отмечаются более серьёзные кожные проявления, которые можно использовать для диагностики различных стадий COVID-19.
Первая группа высыпаний – ангиты кожи - проявляющиеся в виде волдырей, геморрагических пятен и бляшек. Они появляются из-за поражения стенок мелких сосудов дермы циркулирующими в крови иммунными комплексами.
Вторая группа – папуловезикулезные высыпания. Они всегда характеризуются острыми клиническими симптомами, яркий пример такой сыпи – прыщи при ветрянке. При COVID-19 папуловезикулезная сыпь больше похожа на потницу, возникающую у пациентов на фоне высокой температуры с многодневным повышенным потоотделением.
Третья группа – розовый лишай и папуло-сквамозные сыпи. Особенность розового лишая при коронавирусе – отсутствие «материнской бляшки», самого крупного элемента, появляющегося при данном виде сыпи.
Четвёртая группа – кореподобная сыпь. Она может появиться через несколько дней после лихорадки, распространяется обычно, начиная с головы, и далее вниз по телу.
Пятая группа – токсидермии. Как и кореподобная сыпь, они не связаны непосредственно с COVID-19 и появляются из-за индивидуальной непереносимости пациентами некоторых лекарств, например – токсичных препаратов, используемых для лечения коронавирусной инфекции.
Шестая группа – крапивница, которая может быть предвестником коронавирусного заражения. По мнению итальянских учёных, патоген способен оказывать негативное влияние на репродуктивные органы.
Седьмая группа – трофические изменения тканей лица. Они могут возникнуть у пациентов, находящихся на ИВЛ и долго лежащих на животе.
Г.А. Флакс рассказал, что дерматологические проблемы, связанные с COVID-19, можно разделить на 4 группы: кожные проявления; обостряющиеся при ковиде хронические дерматозы; заболевания, связанные с применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) и хронические дерматозы, обостряющиеся при применении СИЗ.
Разумеется, СИЗ необходимы для предотвращения заражения COVID-19, но нельзя забывать об их воздействии на кожу. Так, например, длительное использование перчаток приводит к окклюзии и гипергидратизации эпидермиса, которые клинически наблюдаются в виде мацерации и эрозии, что может привести к развитию контактного дерматита. А чрезмерное мытьё рук дезинфицирующими средствами способно нарушить гидролипидную мантию поверхности кожи и вызывать раздражения. К сожалению, свыше 80% врачей при частом мытье рук редко применяют защитный крем для кожи, хотя делать это настоятельно необходимо. Кожные осложнения при COVID-19 в основном связаны с гипергидратационным эффектом СИЗ, трением, разрушением эпидермального барьера и контактными реакциями, способными усугубить существующее заболевание кожи.

«Поражение ЖКТ утяжеляет течение COVID-19»

Завершил конференцию доклад д.м.н., профессора кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Е.В. Головановой «Возможности пробиотиков в восстановлении эубиоза после антибиотикотерапии».
Докладчик рассказала о значительном числе публикаций (в основном – китайских), посвящённых поражению ЖКТ и нарушению микрофлоры у пациентов с коронавирусной инфекцией. Было высказано предположение о том, что при COVID-19 может развиваться катаральный гастроэнтероколит, поскольку вирус поражает ткани эпителия желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2, через которые вирус проникает в организм. По словам А.И. Евдокимовой, наиболее частыми гастроэнтерологическими симптомами у пациентов с COVID-19 являются анорексия, диарея, рвота и боль в животе. Более чем у половины обследованных в кале обнаруживалась РНК COVID-19. Отмечалось, что больные с гастроэнтерологической симптоматикой требовали более длительного времени для наблюдения в условиях стационара (9 дней) по сравнению больными без этих симптомов (около 7 дней).
По мнению авторов ряда исследований, поражение ЖКТ утяжеляет течение COVID-19. Они высказывают гипотезу о том, что вирус влияет на состав микробиоты кишечника, нарушает взаимодействие оси «кишки-лёгкие» и, таким образом, дополнительно способствует прогрессированию респираторных симптомов. В этом случае было бы целесообразно назначение препаратов, восстанавливающих защитный барьер слизистых оболочек пищеварительного и респираторного тракта.
А.И. Евдокимова отметила, что антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) и кишечная дисперсия развивается у 35% пациентов, принимающих антибиотики. Самый тяжёлый вариант – псевдомембранозный колит, причиной которого является инфекция Clostridium difficile, но большинство случаев ААД составляют идиопатические формы, не связанные с каким-либо инфекционным агентом. Докладчик подробно остановилась на клинической картине и методах лечения обоих видов заболевания. Были приведены данные Кокрейновского исследования 2010-2011 гг., которые доказывают, что применение пробиотиков значительно ускоряет выздоровление при лечении диареи различного генеза. Выбирать препараты необходимо, руководствуясь требованиями ВОЗ. Свой доклад А.И. Евдокимова завершила рассказом о лечебных свойствах синбиотика флориоза.

* * *


В работе VIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней в эпоху COVID-19» приняло участие 438 человек – представители разных медицинских специальностей.
Полную запись докладов можно прослушать по этой ссылке:
https://www.youtube.com/watch?v=zdjjv6o6ibA&feature=youtu.be