20 мая Председатель Правления МГНОТ, профессор П. А. Воробьев провёл второй вебинар, посвящённый предложенной им методике лечения коронавирусной инфекции. Он убеждён: основа терапии больных с вирусным поражением лёгких на ранних стадиях – это применение оральных прямых антикоагулянтов, а в более тяжелых случаях – использование гепаринов, свежезамороженной плазмы и плазмафереза. Предлагаем вашему вниманию фрагменты доклада П.А. Воробьёва.

Эту лекцию я посвящаю своим учителям: моему отцу, профессору и академику А.И. Воробьёву, и профессору З.С. Баркагану.
Клинические виды ДВС-синдрома при вирусной инфекции проявляются в поражении лёгких, почек, желудочно-кишечного тракта, печени, головного мозга, сердца и кожи. Хотел бы обратить внимание, что при острых формах ДВС-синдрома на первое место выходит поражение почек, а при гриппе N1Н1 и коронавирусе – поражение лёгких, поскольку вирус непосредственно находится в лёгочной ткани и разрушает её. Оттуда и начинается развитие ДВС-синдрома. После размножения вируса в лёгких начинаются тромбозы сосудов разного калибра, тромбоэмболии лёгочных артерий, как правило, нарушение проницаемости альвеол, кровоизлияния в полости альвеол и резкое снижение поверхности газообмена.

«Зачем использовать неэффективную технологию?

Слово «сатурация» знают сегодня почти все, это показатель напряжения кислорода в крови. Больных кладут на ИВЛ, вот только далеко не все они выживают. По опубликованным данным, эффективность ИВЛ в «Коммунарке» всего 13,6% , остальные пациенты отправляются на тот свет. Цифра чудовищная. Если лёгким нечем дышать – зачем использовать неэффективную технологию, вкладывать в неё огромные средства? Я уж не говорю о пожарах, вызванных собранными на скорую руку аппаратами ИВЛ, которые стали причиной гибели нескольких человек. Между тем, раньше мы имели при каждой больнице оборудование для гипербарической оксигенации. Это не противопоставление ИВЛ, но все же… Технология ИВЛ не является технологией спасения жизни, поскольку процент выживаемости больных низок и не только у нас.
При вирусном поражении почек у 15% больных развивается острая почечная недостаточность – анурия, повышение уровня креатинина и мочевины, калия. В таких случаях требуется заместительная почечная недостаточность с помощью аппарата для гемодиализа. По нашим данным, применение плазмафереза снижает частоту почечной недостаточности в несколько раз, а продолжительность диализа – в 2-3 раза.
При поражении желудочно-кишечного тракта вирус обнаруживается непосредственно в тканях кишечника, появляется микротромбоз в его сосудах и тромбоз в сосудах брызжейки с неокклюзивной ишемией кишечника. Известно, что вирус выделяется с калом дольше, чем со слюной. То есть люди, скорее, заразны через каловые массы, чем через слюну, поэтому возникают некоторые дополнительные сомнения насчёт целесообразности ношения масок. По разным источникам, от 10 до 50% пациентов с вирусным поражением жалуются на рвоту, диарею, потерю аппетита. Некоторые исследователи пишут, что поражение ЖКТ свидетельствует о серьёзном риске осложнений. В этой связи напоминаю: фекально-оральный путь передачи вируса существует. Почему-то об этом «забывают» говорить, утверждая, что заражение происходит только при кашле и чихании. Он НЕ передаётся при кашле и чихании – он передаётся через аэрозоли, которые нужно «постараться» втереть себе в глаза или в рот.
При вирусном поражении печени происходит нарушение микроциркуляции, у 60% госпитализированных она сопровождается трансаминазной активностью, свидетельствующей о гибели части печёночных клеток. Не нужно забывать, что терапия, применяемая сегодня во всём мире, очень разная, а препараты – чрезвычайно агрессивны, среди первых – гепатотоксический яд парацетамол. Поэтому нужно внимательно следить за функцией печени, чтобы не получить печёночную недостаточность или вторичное лекарственное поражение.

Клинический разбор

К сожалению, редко и мало обсуждается проблема поражения головного мозга. Я бы даже поставил его на первое место потому, что практически все больные жалуются на резчайшую головную боль (слово «резчайшую» употребляю не просто так, поскольку об этом говорят пациенты, эмоциональная окраска данной головной боли очень необычна). Жалуются также на резчайшую слабость - не интоксикацию, а именно слабость, которая, скорее всего, имеет центральный генез. Говорят о появлении необычных снов и видений (мы, видимо, первые выделили этот смптом), потере ориентации во времени и пространстве, спутанности сознания. Всё это никак не связано с интоксикационным синдромом. Происходит специфическое нарушение терморегуляции – неконтролируемое повышение температуры. Многие утверждают, что парацетамол снижает её либо ненамного, либо – не снижает вообще.
Вот пример поражения головного мозга пациента из моей собственной практики. Молодой, активный человек, с 1 мая температура поднялась до 39,2º, небольшой кашель, слабость, боли в боку, одышки не было. Тест на ковид оказался позитивным. «Скорая» и врач не появлялись, по телефону пациенту порекомендовали пить парацетамол. Препарат снизил температуру лишь до 38º. Отмечу, что температуру пациент переносил довольно легко, она не сопровождалась интоксикацией. С 6 мая я, используя возможности телемедицины, назначил ему новый оральный антикоагулянт. 7 и 8 мая температура пациента не снижалась, «скорая» его не забирала. 9 мая температура опустилась до 36,5º, слабость и небольшой кашель оставались. 11 мая я принял решение вдвое снизить дозу антикоагулянта, что мгновенно спровоцировало скачок температуры до 37,8º. 13 мая дозу пришлось увеличить до исходной, и с 15-го числа температура вновь вернулась к норме. На сегодняшний день (20.05 – Ред.) у пациента остаётся сильная слабость, он с трудом может сесть на кровати, кашель постепенно ушёл, состояние более-менее стабильно. В описании болезни сказано о затемнении на 25% правого и левого лёгкого. Это укладывается в картину заболевания ковидом, хотя и без сильного поражения лёгочной ткани.
Я расценил эту ситуацию как возможную температурную реакцию центрального генеза. Центр терморегуляции находится в головном мозге и мы, воздействуя на нарушение микроциркуляции, отчасти связанном с возможны васкулитом, снижаем центральную температуру. Я готов к ливню критических стрел, которые на меня обрушатся после этих слов, но давайте обсуждать, исследовать. Я никогда в жизни не произносил слов «температура центрального генеза», зная о том, что это бывает при фебрильных формах шизофрении. Но в данном случае всё однозначно: ведь не обладают же антикоагулянты антипиретическими свойствами!

Редкие осложнения при COVID-19

При ковиде, как и при гриппе H1N1, отмечалось крайне редкое осложнение – некротическая энцефалопатия. В основном, её фиксировали у детей, но встречалось заболевание и у взрослых. Летальность достигала 30%, полностью выздоровели менее 10% пациентов, причём у выживших оставался неврологический дефицит. При лечении пациентов использовался, в том числе, плазмаферез.
Синдром Гиейн-Барре – врачи почему-то вообще о нём почти не знают. Частота этой патологии – 1,5 человека на 100 тыс. населения в год. Происходит аутоиммунный процесс с поражением миелина нервных пучков, развивается примерно через неделю после респираторной или другой инфекции. Характеризуется быстрым, буквально за часы, развитием вялого паралича ног, затем – рук, нарушаются чувствительность и дыхание. Люди испытывают сильную боль, не могут ходить и питаться. Прогрессирует болезнь до двух недель, затем, в течение нескольких лет, возможно улучшение состояния. Правда, не всегда: немало пациентов остаётся в вегетативном состоянии. Лечение синдрома Гиейн-Барре – плазмаферез, его эффективность на ранних стадиях заболевания достигает почти 100%, могу судить об этом, исходя из собственного опыта. Использование плазмафереза в течение первых 2-3 суток позволит поставить человека на ноги практически без неврологического дефекта. Лечение иммуноглобулином гораздо дороже.

Полная запись вебинара П.А. Воробьёва:
https://www.youtube.com/watch?v=VUjUONon5bA&feature=youtu.be&fbclid=IwAR2u78jv6Ws5WlA-kSeCLpYsIucJ8wdD3M91n08m3caJ44Pm1Y1ZNqhrVrI