В этом году VII научно-практическая конференция АВТВБ, организованная Московским городским научным обществом терапевтов, проходила в формате online из-за коронавирусной пандемии. Название мероприятия говорит само за себя - «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней в эпоху COVID-19». 25 мая участники представительного медицинского форума попытались найти ответы на эти вопросы.

«У нас ещё есть чем заняться для терапии амбулаторных пациентов»

Первый доклад - «Амбулаторное лечение инфекции COVID-19» - участникам конференции представил Председатель МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв. Его основными темами стали рекомендации МГНОТ по диагностике и лечению ДВС-синдрома при вирусных респираторных инфекциях, в частности - при начальных стадиях COVID-19; цитокиновый шторм и воспалительно-тромботическое торнадо; гидрохлорахин и проблема нарушения ритма сердца; терапия на стадии реконвалесценции.
Ещё 25 января, когда пандемия лишь начинала набирать обороты, П.А. Воробьёв высказывал мнение о необходимости терапии ДВС-синдрома, но только через три месяца, 28 апреля, этот подход был отражён в рекомендациях Минздрава. Поэтому МГНОТ взяло на себя создание рекомендаций, регулярно обновляя и актуализируя их по мере накопления информации. Они будут выходить под редакцией П.А. Воробьёва и В.А. Елыкомова – ученика З.С. Баркагана, крупного организатора здравоохранения, депутата Государственной Думы РФ.
Обычно иммуно-опосредованные формы ДВС-синдрома протекают не в острой форме, констатировал докладчик. Речь может идти об антифосфолипидном синдроме, некоторых воспалительных заболеваниях, у пациентов наблюдается гиперкоагуляция без геморрагической составляющей, отсутствует потребление факторов свёртывания, тромбоциты, недостаточность функции органов.
- Такие виды ДВС-синдрома мы часто не диагностируем и даже не лечим, хотя в последнее время всё больше больных начинает получать терапию для профилактики тромбоэмболизма, - отметил П.А. Воробьёв.
Однако при COVID-19 ситуация складывается принципиально иначе: начинается мощный «цитокиновый шторм», связанный с массовым разрушением клеток. Он напоминает острейшую форму ДВС-синдрома при различных травмах, превращаясь в воспалительно-тромботический торнадо, втягивая в себя различные воспалительные и коагуляционные каскады. Пусковой механизм этого торнадо – поражение эндотелия.
- Обычно система свёртывания отграничивает фибринозно-воспалительным валом очаг инфекции, блокируя как её распространение, так и влияние цитокинов на организм в целом, - уточнил П.А. Воробьёв. - Но при столь мощном всплеске иммунных реакций происходит повреждение эндотелиоцитов лёгочных сосудов, система свёртывания лишается своего отграничивающего свойства. Развивается тяжелейший эндотелиоз с нарушением проницаемости сосудистой стенки.
Центральной клеткой иммунно-воспалительно-тромботического ответа является макрофаг. Он «рекрутирует» клетки иммунного ответа на борьбу с инфекцией с помощью цитокинов, фактически переводя иммунную реакцию в активацию свёртывания.
Диагностика ДВС-синдрома, предлагаемая МГНОТ, должна быть, по словам П.А. Воробьёва, простой, быстрой, доступной и ситуационной: «Свидетели процесса свёртывания крови – это растворимые комплексы фибрин-мономеров (РФМК), D-димеры, ПДФ, число тромбоцитов и фрагментация эриторицитов. Для уточнения терапии (особенно, в острых ситуациях) необходимо знать уровень антитромбина III и, желательно, уровень фибринолиза (самый простой тест – 12 а зависимый фибринолиз), уровень фибриногена. К сожалению, мы сегодня видим в литературе иной набор исследований, не имеющих прямого отношения к ДВС-синдрому, хотя ими можно пользоваться, как дополнительными: АЧТВ, протромбированное время, ТЭГ. Маркёры воспаления – С-реактивный белок, ферритин и антитела к фосфолипидам».
Терапию ДВС-синдрома необходимо разделить: от легких до среднетяжёлых больных и от среднетяжёлых до тяжёлых. Основные направления терапии – воздействие на цитокиновый шторм и воспалительно-тромбатический торнадо, а для тяжёлых больных – замещение выпадающих функций органов при полиорганной недостаточности. Профессор Воробьёв убеждён: новое понимание ДВС-синдрома при вирусной респираторной инфекции позволяет сегодня обсуждать раннее начало его антикоагулянтной и антиагрегантной «профилактической» терапии.
Важную роль в дистанционной диагностике пациентов должна сыграть разработанная специалистами МГНОТ телемедицинская система MeDiCase. В настоящее время активно разрабатывается методика выявления в домашних условиях больных с ковидной инфекцией, ОРЗ, различными видами пневмонии, а также депрессии – неизбежного спутника длительной изоляции. При необходимости члены МГНОТ могут провести для пациента очную консультацию и полный набор исследований.
- У нас ещё есть чем заняться для терапии амбулаторных пациентов, которых, как минимум, в 10 раз больше, чем больных в стационаре, - отметил П.А. Воробьёв.

«При диабете многие симптомы ковида «сглаживаются»

Доклад к.м.н., доцента кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф. Владимирского Ю.А. Редькина назывался «Сахарный диабет и COVID-19: что нужно знать врачу?». По словам докладчика, до 80% всех пациентов переносят ковид в лёгком или среднетяжёлом состоянии, либо даже вообще бессимптомно. Однако установлена связь коморбидных заболеваний с COVID-19. Так, например, по данных китайских учёных, риск осложнений при ХОБЛ составляет 5,97 – намного выше, чем при сахарном диабете. В два-три раза выше оказывается риск при болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваниях и нарушении мозгового кровообращения.
Ю.А. Редькин рассказал о результатах масштабного научного исследования, проведённого весной этого года британскими учёными, его темой стала смертность от COVID-19 в английских стационарах. В частности, авторы работы впервые оценили относительные и абсолютные риски смерти ковидных пациентов по типу диабета с учётом ключевых факторов. Исследование коснулось более 250 тыс. человек с диабетом I типа и свыше 2,5 млн - с диабетом II типа. Выяснилось, что смертность диабетиков в стационарах оказалось выше, чем в обычной популяции: по данным исследования, 30% летальных исходов в стационарах были именно среди пациентов с сахарным диабетом. В основном, умирали люди старше 65 лет, причём смертность среди страдающих диабетом I типа оказалась примерно в 3,5 раза выше, чем в обычной популяции. Оказалось, при резких колебаниях уровня глюкозы крови риск осложнений для пациентов с COVID-19 серьёзно увеличивается. Тем не менее, они могут существенно снижаться в случае, если диабет хорошо управляется.
Как показала практика, при диабете многие симптомы ковида «сглаживаются». Поэтому, полагает Ю.А. Редькин, людям, страдающим диабетом, необходимо знать о главных симптомах, после которых им необходимо срочно обратиться к врачу. Речь идёт о затруднении дыхания или одышке, постоянной боли в груди, спутанности сознания, посинении губ или лица. Если же госпитализация не требуется, врачам необходимо рекомендовать пациентам-диабетикам чаще контролировать уровень глюкозы в крови, занося их в дневник самоконтроля; при уровне глюкозы >13-15 ммоль/л определять кетоны в моче по тест-полоскам. Пациентам с диабетом II типа может потребоваться добавление инсулинотерапии, увеличение дозы инъекции. Необходимо также пить больше жидкости, контролировать температуру и избегать приёма диуретиков. Если же пациент имеет <13 ммоль/л, нет признаков дегидратации, а гипертермия ниже 38,5º, можно продолжить прежнюю, «доковидную» терапию. Уровень глюкозы пациенту необходимо контролировать 5-6 раз в день, употреблять не менее 100 мл жидкости каждый час и углеводы небольшими порциями. Не следует забывать и о физической активности: ей должно уделять минимум 30 минут в день.

«Стратегия профилактики и лечения хронической болезни почек начинается с терапевта»

С докладом «Объёмная сцинтиграфия в диагностике раннего поражения почек у пациентов с подагрой» участников конференции ознакомила нефролог, к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ М.А. Громова. По её словам, этиология острой почечной недостаточности (ОПН) при COVID-19 полностью не выяснена, однако тесная временная связь между ОПН и возникновением дыхательной недостаточности наводит на мысль об остром ишемическом тубулярном некрозе (ИТН), который часто согласуется с системным коллапсом. Протромботическое состояние, наблюдаемое у «ковидных» пациентов, указывает и на другие почечные патогенные факторы. Возможно, развитию ОПН способствуют цитокиновый шторм.
М.А. Громова напомнила, что первичной «маской» подагры в 40% случаев является подагрическая нефропатия. Она представлена такими заболеваниями как уратный нефролитиаз, хронический туболоинтерстициальный нефрит, острая мочекислая нефропатия, атеросклероз почечных артерий.
Говоря об общих чертах «рефрактерной» подагры, способных усложнить лечение, докладчик отметила полиартикулярный характер поражения, неконтролируемую активность обострений и (или) хронический синовит, деструктивный артрит, тофусы, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, полипрагмазию и лекарственные взаимодействия. Кроме того, у пациентов могут быть противопоказания или невосприимчивость к НПВП, колхицину и глюкокортикостероидам, непереносимость аллопуринола или гиперчувствительность без возможности использовать урикозурик.
М.А.Громова рассказала о новых (2019 г.) рекомендациях научного общества нефрологов России по ведению больных с хронической болезнью почек (ХБП). Расчёт СКФ происходит на основании клиренса креатинина. Обязательно следует узнать осадок мочи и здесь необходимы расчёт альбуминурии и анализ мочи по Нечипоренко. Кроме того, требуется провести ультразвуковое исследование почек с оценкой структурных аномалий и проходимости мочевыводящих путей. Гистология почки проводится лишь по назначению нефролога. Стратегия профилактики и лечения хронической болезни почек начинается с терапевта, он оценивает и стремится свести к минимуму все факторы риска. Нефролог подключается к лечению, начиная со стадии умеренного снижения функции почек, когда обращают внимание на подагрическую нефропатию.
Клинические анализы нечувствительны к скрытому развитию функциональной ассиметрии почек. Креатинин и мочевина сыворотки крови отражают довольно грубые изменения в почечной паренхиме, когда до 70% действующих нефронов просто не работают. По словам М.А. Громовой, одним из высокоспециализированных методов исследования, имеющую большую чувствительность к ранним нарушениям функции почек и мочевых путей является технология системной экспертизы нефроурологического состояния на базе комплексной реносцинтиграфии (СЭНС-КР). О технологии и результатах работы с ней подробно рассказано в двух научных статьях, опубликованных в журнале «Клиническая геронтология».

Пандемия и риски для гипертоников

Д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической функциональной диагностики ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова М.П. Савенков представил доклад «Особенности диагностики и лечения артериальной гипертонии в условиях самоизоляции».
Пандемия COVID-19 становится реальным фактором риска для больных артериальной гипертонией (АГ), отметил докладчик. При ограничении очного доступа пациента к врачу особую роль приобретает дистанционная консультация через телефон или интернет. Необходимо применять доступные методы самоконтроля, особенно здесь важна тонометрия. Сильнодействующие средства пациентам стоит использовать крайне осторожно, оптимальный вариант - не допускать чрезмерно резкого снижения давления, избегая серьёзных последствий таких перепадов. По мнению М.П. Савенкова, предпочтение нужно отдавать легкодозируемым, безопасным фармпрепаратам с доказанным эффектом, а также качественным дженерикам.
Выбор измерителей АД сегодня очень велик – механические, автоматические, электронные. К сожалению, не все пользователи понимают разницу между ними и как эффективно ими пользоваться. Качественное измерение АД лучше всего проводить с помощью удобной, легко надеваемой манжетой с чувствительными фоно-осцило-датчиками, маленьким, мощным и тихим компрессором, большим экраном. М.П. Савенков перечислил несколько моделей аппаратов, отвечающих этим требованиям, а также назвал лекарственные препараты, сочетание которых даёт максимальный эффект в стабилизации АД у пациентов.

«Термин «коронавирусная пневмония» совершенно некорректен»

«Интерстициопатия при COVID-19» - так назывался доклад д.м.н., профессора, главного пульмонолога МО РФ, полковника медицинской службы, начальника пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко А.А. Зайцева. По его словам, есть определённые категории пациентов, переносящие ковидную инфекцию значительно тяжелее других. Это, в первую очередь, пожилые люди, а также те, кто страдает ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Почти всегда, в 99% случаев, у пациентов наблюдается лихорадка, в 59% - сухой кашель, в 35% - миалгия, в 31% - диспноэ.
Опросы пациентов, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, выявляют общие симптомы тяжёлой формы COVID-19. В первую неделю заболевания происходит поражение нижних дыхательных путей: больные жалуются на одышку (55% случаев), нехватку воздуха и ощущение сдавленности грудной клетки (20%), усиливаются кашель (28%) и кровохарканье (5%), нарастают симптомы интоксикации. Принимая решение о маршрутизации больного, врач обязательно должен обращать внимание на эти симптомы. Также очень важна пульсоксиметрия – простой и надёжный скрининговый метод, позволяющий выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке.
До сих пор остаются проблемы с вирусологическим подтверждением процесса, ассоциированного с COVID-19, отметил А.А. Зайцев. «Классикой» является выявление РНК SARS-CoV-2 c применением методов амплификации нуклеиновых кислот, но частота ложноотрицательных результатов при диагностике в ряде случаев не позволяет поставить диагноз. Поэтому Минздрав РФ разрешил врачам диагностирование COVID-19 без ПЦР-тестов, поскольку в 30% случаев они дают ложноотрицательный результат.
Компьютерная томография позволяет классифицировать пациентов по объёму поражения лёгочной ткани. Речь идёт о визуальной оценке примерного объёма уплотнённой лёгочной ткани в обоих лёгких: <25% - минимальный, 25-50% - средний, 50-75% – значительный, >75% - критический.
А.А. Зайцев не сомневается в том, что термин «пневмония» совершенно не отражает клинико-рентгенологические, а в ряде случаев – морфологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении лёгких пациентов с COVID-19. Он убеждён: диагноз «коронавирусная пневмония» некорректен и приводит к ошибочному ведению пациентов. При ковиде нужно говорить о «вирусном поражении лёгких», полагает докладчик. А ещё более корректен, по его мнению, термин «пневмонит» либо «интерстициопатия» - процесс, проявляющийся воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок, эндотелия лёгочных капилляров.
Диагноз «пневмония» заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Между тем, термин «интерстициопатия», по мысли А.А, Зайцева, сподвигнет медиков к правильной оценке ситуации, в том числе – к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (ГКС и др.).
В большинстве публикаций, посвящённых COVID-19, С-реактивный белок (СРБ) рассматривается, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. Но в случае с ковидом ситуация совершенно иная: изменения в лёгких и повышение СРБ >100 мг/л не говорит о присоединении бактериальной инфекции: в этой ситуации он является маркёром активности «непонятного» (вероятно, аутоиммунного) процесса, инициированного коронавирусом.
А.А. Зайцев допускает более широкое привлечение системных глюкокортикостероидов (ГКС) в больших дозах (пульс-терапию по 500 мг метилпреднизолона в сутки) в практику ведения ковидных больных. Опыт показывает: своевременное использование ГКС позволяет «удержать» их на главном этапе – когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5-10 л/мин. Применение ГКС позволяет нормализовать температуру пациентов, снизить уровень СРБ, улучшить показатели газообмена. Использование ГКС не вылечит больного, но позволит остановить процесс в лёгких на приемлемом уровне оксигенации пациента.

Дистанционный доктор MeDiCase

О телемедицинской системе MeDiCase и выявлении ранних признаков COVID-19 с её помощью рассказал участникам конференции к.м.н. А.П. Воробьёв. Известно, что во время пандемии многие люди испытывают страх: они боятся заразиться от соседей, родственников, опасаются обращаться за помощью в клиники. Помимо прочего, возникли проблемы с доступностью медицинской помощи, поскольку многие клиники перепрофилированы для лечения ковидных больных либо находятся на карантине. Да и сами граждане боятся «попасть под карантин», т.к. при любом подозрении на ковид человека оказывается в «цифровом концлагере» с необходимостью делать селфи среди ночи и круглосуточно отвечать на звонки под угрозой солидного штрафа. Система дистанционной помощи MeDiCase, разработанная специалистами МГНОТ, избавит людей от страха и неудобств.
База знаний системы постоянно актуализируется, вопросы строятся по системе древа решений, отвечать на них можно лишь «да» или «нет». Получив ответы, MeDiCase формирует возможные диагностические гипотезы, осуществляет вероятностное прогнозирование и пересылает результаты врачу, дистанционно принимающему решение. В среднем время опроса пациента составляет около 1 минуты, а врач на основании полученной от MeDiCase информации может оценить его состояние и принять решение в среднем за несколько секунд. Помимо медицинской информации, умная машина может оценивать качество жизни и факторы риска для пациента.
В настоящее время, по словам А.П. Воробьёва, разработчики дополнили систему MeDiCase возможностью доврачебного диагностирования COVID-19. Речь идёт об автоматизации первичной симптоматической оценки пациента, оценке вероятности его заражения ковидом, формировании рекомендаций по плану медицинского обследования. Разработан опросник, позволяющий получить необходимый объём информации о симптомах у пациента без участия врача; диагностические алгоритмы, позволяющие различать COVID-19 разной степени тяжести, а также пневмонию, ХОБЛ и другие ОРВИ. Провожится работа по валидации и оценке связи симптомов с заболеванием.

* * *
VII научно-практическая конференция АВТВБ вызвала большой интерес медицинской аудитории. Общее количество зарегистрированных участников мероприятия - около 400 человек из разных городов и регионов России, к трансляции подключались пользователи из стран ближнего и дальнего зарубежья от Украины до Лаоса и Южной Кореи. Коронавирусная пандемия затронула весь мир, поэтому врачам как никогда необходимо объединиться для того, чтобы совместными усилиями найти ответы на вызовы нового времени - эпохи COVID-19.

Полная запись онлайн-конференции: https://www.youtube.com/watch?v=OINzHcy96Gs&feature=youtu.be&fbclid=IwAR1CLj4qJDZnKTmZskd0NORqg-DjwCV3YjPzP26lE0Gjx2kIl4Naej87chk