Председатель: д.м.н., профессор, председатель правления МГНОТ П.А. Воробьев

Доклад 1: к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова В.А. Головачева

«Когнитивные нарушения при хронической боли. Возможности когнитивно-поведенческой терапии»

У пациентов с хронической болью (в частности, с головной болью, болью в спине или шее) когнитивные нарушения могут быть связаны со следующими факторами:
1. сочетанные сосудистые нейродегенеративные заболевания;
2. эмоциональные нарушения, инсомния;
3. хроническая боль (дискутабельный фактор);
4. мигрень в сочетании с провоцирующими факторами.
Около 70% пациентов с хронической ежедневной головной болью жалуются на снижение памяти, при этом по результатам нейропсихологического исследования у 23,3% отмечались легкие когнитивные нарушения и лишь у 9% пациентов диагностированы когнитивные нарушения сосудистого генеза.
В настоящее время растет спрос на психологические методы лечения хронической боли. Самые востребованные – когнитивно-поведенческая терапия, метод релаксации и майндфулнесс (mindfulness). Доказано, что хроническая боль поддерживается за счет порочного круга поддержания боли: он начинается с тревожных мыслей (катастрофизация, драматизация физических ощущений), что в свою очередь влияет на эмоции (появление тревоги, уныния, волнения, страха), способствует выбросу адреналина, напряжению мышц, ведет к появлению боли и последующему формированию неадекватного поведения. В результате закрепляется беспокоящая мысль о серьезности заболевания и круг замыкается.
Когнитивно-поведенческая терапия существует с 60-х гг. XX века и широко применяется во всех междисциплинарных центрах лечения боли. С помощью этого метода без антидепрессантов и нейролептиков лечат пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, фибромиалгией, хронической неспецифической болью в нижней части спины, мигренью, инсомнией, сахарным диабетом I и II типов. Ключевыми компонентами терапии являются обучение техникам релаксации, ведение дневника самонаблюдения, обсуждение и планирование активности в течение дня, поведенческий эксперимент, обсуждение негативных мыслей и убеждений.
Метод релаксации основан на простых упражнениях прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона.
Новое популярное направление – терапия осознанностью (Mindfulness). Этот метод внесен в европейские рекомендации по лечению хронической скелетно-мышечной боли, хронической головной боли, мигрени, фибромиалгии, хронической суставной боли при остеоартрите, ревматоидном артрите, тревоги и депрессии. Метод заключается в безоценочном осознании продолжительного момента настоящего времени, который помогает распознать свои мысли, чувства и действия в момент их возникновения, не переходя на автоматические реакции. Способ сознательной концентрации внимания на чем угодно, но именно в настоящем моменте, «здесь и сейчас». Основная задача – остановить поток бесплодных мыслей о прошлом и беспокойство о будущем.
В лечении пациентов с депрессией комбинированная терапия антидепрессантами в сочетании с нейрометаболическим препаратом (церебролизином) эффективнее перед монотерапией антидепрессантами: достижение клинического эффекта по показателям депрессии и тревоги более быстрое и выраженное; более быстрое и выраженное улучшение когнитивных функций; снижение вероятности возникновения и выраженности побочных эффектов антидепрессанта.
При терапии коморбидной суставной, скелетно-мышечной боли при выборе НПВС придерживаемся золотой середины – препараты с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2. В настоящее время парацетамол признан НПВС с самым высоким уровнем гепатотоксичности и является неэффективным в лечении хронических болей в спине. Мелоксикам (Мовалис) остается в числе приоритетных, безопасных и эффективных препаратов.

Доклад 2: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Гипергликемия у беременных»

У беременных возможны три варианта клинической картины, связанной с уровнем глюкозы:
1) гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД);
2) манифестный сахарный диабет – это СД, впервые выявленный во время беременности;
3) беременность на фоне СД, сопровождающаяся риском для здоровья матери и плода.
ГСД ставится только по анализу венозной плазмы при уровне глюкозы натощак >5,1, но <7,0 ммоль/л при первичном обращении. При уровне глюкозы ниже <5,1 ммоль беременным проводится тест толерантности к глюкозе с нагрузкой 75 г. глюкозы (ПГТТ). Особенностью проведения теста является замер уровня глюкозы через 1 час и через 2 часа. Если первый замер получен в рамках ГСД (>10,0 ммоль/л), то дальше тест не проводится. При втором замере уровень глюкозы при ГСД>8,5, но <11,1 ммоль/л. При этом надо обратить внимание на особенность теста толерантности именно у беременных – если глюкоза крови натощак <5,1 ммоль/л, то есть норма, и через час <10 ммоль/л, а через 2 часа соответствует критерию ГСД, то здесь мы говорим о норме.
Манифестный СД ставится при уровне глюкозы натощак >7,0 ммоль/л, через 2 часа в ходе глюкозотолерантного теста >11,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) >6,5%. При беременности в отсутствие клинических симптомов гипергликемии (сухость во рту, жажда, прибавка в весе или похудение, идущие непривычным образом) необходимо повторить анализы дважды. Впервые выявленный манифестный СД должен быть сразу классифицирован по типу.
Алгоритм диагностики у беременных:
1. На сроке до 24-й недели провести анализ глюкозы венозной плазмы либо HbA1c, либо случайное определение глюкозы в течение дня.
2. При уровне глюкозы: <5,1 – норма; ≥5,1 <7,0 – ГСД; ≥7,0 – манифестный СД. При норме беременная в обязательном порядке на 24-26-ой неделе делает ПГТТ.
3. При HbA1c <6,5 вновь определяется глюкоза венозной плазмы, если ≥6,5 – манифестный СД.
4. Если при случайном определении глюкозы уровень ≥11,1 – манифестный СД.
Алгоритм диагностики на 24-26 неделе включает анализ глюкозы венозной плазмы и ПГТТ:
У беременных с глюкозой натощак <5,1 делается ПГТТ:
1. ПГТТ (через 1 час) ≥10,0 – ГСД.
2. Если ПГТТ (через 1 час) <10,0, то ПГТТ (через 2 часа):
2.1 если ≥8,5<11,1 – ГСД.
2.2 <8,5 – норма
2.3 ≥11,1 – манифестный СД.
При глюкозе натощак ≥5,1<7,0 – ГСД; ≥7,0 – манифестный СД.
Беременность при СД включает риски как для матери (прогрессирование сосудистых осложнений со стороны глаз, почек, сердца; развитие гипогликемии, кетоацидоза; поздний гестоз, инфекции, многоводие и др.), так и для плода (высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития, неонатальные осложнения, риск развития СД в жизни).
Планируемая беременность при СД. Не рекомендовано зачатие при HbA1c>7%, креатинине сыворотки >120 ммоль/л, СКA <60 мл/мин/1,73 м2, протеинурии >3,0 г.; наличии неконтролируемой артериальной гипертензии, пролиферативной ретинопатии и макулопатии, острых или обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.
При СД компенсация должна начинаться за 3-4 месяца до зачатия. В идеальном варианте должны быть достигнуты следующие показатели: глюкоза <6,1 ммоль/л, глюкоза после ПГТТ (через 2 часа) <7,8 ммоль/л; HbA1c <6,0 %. Должен осуществляться контроль АД и определение уровня ТТГ, свободного Т4 и АТ к ТПО в связи с повышенным риском заболевания щитовидной железы на фоне СД 1 типа. За 3-4 месяца назначаются: фолиевая кислота (500 мкг/сут) до 12 недели беременности включительно, йодид калия (250 мкг) в отсутствие противопоказаний в течение всей беременности. Важно вылечить ретинопатию, нефропатию и отказаться от курения. Рекомендована адекватная диета: в среднем 175 г. сложных углеводов, дополнительный прием углеводов (12-15 г.) перед сном или в ночное время, если есть кетонурия или повышение кетонемии, 4-6 приемов пищи в сутки.
Особенности ведения беременности при СД: противопоказаны пероральные сахароснижающие средства, они должны быть заменены на инсулиновые препараты. Беременным, принимавшим инсулин до беременности, в I триместре снижается суточная доза, а во второй половине беременности суточная потребность может повыситься в 2-3 раза от исходной дозы до беременности. Самоконтроль не менее 7 раз в сутки – перед едой и через 1 час после. Целевые значения при беременности: глюкоза натощак <5,1 ммоль/л, через час после еды - <7 ммоль/л, HbA1c <6,0%. При мочевых инфекциях в I триместре назначаются пенициллины, во II и III триместрах – пенициллины или цефалоспорины. Во время беременности при СД противопоказаны таблетированные сахароснижающие препараты, ингибиторы АПФ, БРА, ганглиоблокаторы, антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.), статины. При необходимости антигипертензивной терапии назначается метилдопа; при его недостаточности могут быть назначены блокаторы кальциевых каналов, ß1-селективные адреноблокаторы; диуретики могут быть назначены только по жизненным показаниям.
Роды при сахарном диабете. Оптимальное родоразрешение 38-40 неделя через естественные родовые пути. Специальные показания к кесаревому сечению у беременных с СД отсутствуют. В первые сутки после родов потребность в инсулине может снизиться на 50%.
Ведение ГСД у беременных совпадает с ведением манифестного СД. Единственное отличие в том, что при ГСД в течение 1-2 недель целевых значений пытаются достигнуть при помощи диетотерапии, если диета показывает себя неэффективной, должен быть назначен инсулин. Если есть признаки фетопатии плода (многоводие, крупный плод), то должна быть назначена инсулинотерапия. После родов у пациенток с ГСД инсулинотерапия отменяется, но первые 3 дня контролируется уровень глюкозы, чтобы исключить любые нарушения углеводного обмена. Через 6-12 недель после родов женщинам с глюкозой <7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г. глюкозы (натощак и через 2 часа), чтобы исключить манифестный СД. Если есть избыток веса, назначается диета, рекомендуется расширение физической активности и планирование следующих беременностей. У ребенка должен проводиться контроль за состоянием углеводного обмена и профилактика СД 2 типа.

Доклад 3: к.м.н., РНИМУ им. И. И. Пирогова, доцент М.Г. Ипатова

«Интерпретация биохимических показателей: что важно знать?»

Печень выполняет более 500 химических функций, являясь главной биохимической лабораторией в человеке. Печеночная недостаточность развивается при наличии лишь 20% гепатоцитов. Строение печеночной дольки уникально, поэтому необходимо учитывать, что максимальная оксигенация и кровоснабжение в печеночной дольке наблюдается на периферии, а хуже всего – в центральной зоне, где происходит метаболизм лекарственных препаратов. Поэтому у пациентов с тяжелыми гемодинамическими или электролитными нарушениями возможно отсутствие реакции или парадоксальная реакция на назначаемые препараты.
Биохимические показатели. Анализы на 3-5 показателей никогда не дадут нам полной картины состояния пациента, поэтому должно быть минимум 10-15 показателей, которые позволят установить какие обменные процессы у пациента нарушены. На основании биохимического анализа мы можем выделить 4 синдрома: цитолитический синдром (повышение АлАТ, АсАТ; а также ЛДГ (неспецифический маркер) и ГДГ (часто используется за рубежом и редко в России); холестатический синдром (повышение билирубина, желчных кислот, гамма-ГГТ); синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение ХЭ, ПТИ, фибриногена, холестерина и альбумина); мезенхимально-воспалительный синдром (неспецифичен).
При синдроме цитолиза важно ориентироваться на АлАТ, при этом, чем больше превышен показатель, тем быстрее идет разрушение печени и требуется немедленное назначение лечения. Обратите внимание, что по повышению АлАТ и АсАТ мы часто делаем вывод о поражении печени, но при этом нельзя забывать, что патологии сердца, повышенная физическая нагрузка, травмы и некроз мышц, целиакия, сепсис и другие состояния могут вызывать повышение уровня аминотрансаминаз.
Для диагностики холестатического синдрома часто используют показатель щелочной фосфатазы, но при этом не стоит забывать, что она содержится во многих органах и тканях, то есть повышение уровня щелочной фосфатазы далеко не всегда говорит о холестатическом синдроме, особенно если повышение наблюдается у женщин в постменопаузе. В таком случае повышение может свидетельствовать об остеопорозе или иных остеопенических состояниях. Особое внимание на пациенток в третьем триместре беременности – на этом сроке наблюдается сильное повышение щелочной фосфатазы, поскольку этого фермента очень много в плаценте. Также большой рост фосфатазы может наблюдаться у подростков в период интенсивного роста. С повышением щелочной фосфатазы связано большое количество нозологий – гематологические заболевания, заболевания кишечника, патология костной ткани, застойная сердечная недостаточность, гиперпаратиреоз. С целью постановки более точного диагноза рекомендовано назначать анализ на гамма-ГГТ или ГГТП. Если эти показатели повышены на фоне высокой щелочной фосфатазы, то вероятнее всего проблему надо искать со стороны печени.
Пациенты с синдромом Жильбера, у которых снижено количество фермента глюкуронилтрансферазы, например, в результате назначения двух антибиотиков могут дать выраженную гипербилирубинемию, в связи с тем, что отсутствующий фермент участвует в метаболизме второй фазы лекарственных препаратов, в частности, многих антибиотиков. Многие лекарственные препараты больным с таким синдромом противопоказаны. Также ряд исследований свидетельствует о том, что пациенты с синдромом Жильбера находятся в группе риска по желчекаменной болезнью. Желчные кислоты являются очень хорошим показателем при холестазе, но, к сожалению, у нас этот анализ назначается редко. Повышение желчных кислот может быть ранним маркером гепатита А. Поскольку желчные кислоты – это на 90% продукт кишечно-печеночной циркуляции, у пациентов с синдромом мальабсорбции, хронической экзокринной недостаточностью, панкреатитами, с каждым учащенным стулом идет потеря желчных кислот и возникает угроза развития желчекаменной болезни.
При работе с холестерином важнее всего липидограмма, т.е. соотношение его фракций. Резкое снижение холестерина вредно, например, у женщин оно может вызывать нарушение фертильной функции. В связи с неправильным питанием и злоупотреблением рафинированными продуктами печень вынуждена избавляться от избыточного количества липидов. На захват рецепторами клеток ЛПНП влияет инсулин, трийодтиронин, половые гормоны, а глюкокортикоиды снижают количество рецепторов.
Окружность талии является маркером висцерального ожирения: допустимые значения для мужчин – до 94 см, для женщин – до 80 см. При интенсивном снижении веса должна быть в обязательном порядке назначена УДХК в профилактической дозе (500 мг) для снижения рисков образования камней. Холинэстераза – эффективный анализ для оценки синтетической функции печени, например, на фоне заместительной терапии альбумином и плазмой.