Павел Воробьёв
9 апреля Председатель Правления МГНОТ, профессор П. А. Воробьев провёл трёхчасовой вебинар, посвящённый самой злободневной теме - COVID-19. Слушателей собралось более 700 человек со всего мира. Предлагаем вашему вниманию фрагменты этого доклада.
Существуют 3 способа выявления вируса у инфицированного человека. Первый - выявление РНК или ДНК (полимеразная цепная реакция). Методика непростая, сегодня, в основном, для выявления коронавируса (РНК) используется именно она. Второй – определение антигена, вирусного белка. Пока этот тест не используется. И, наконец, определение антител против вирусных белков (ИФА), они свидетельствуют о том, что человек уже перенёс инфекционную болезнь.
На первом этапе заболевания вирус попадает в клетку и там «размножается»: поражённая клетка сама его воспроизводит. Важно какое количество вирусов попадает в организм: единовременное попадание большого количества вирусов существенно усиливает заболевание, а люди, получающие «по чуть-чуть» - переносят его значительно легче. Эта дозозависимая реакция очень интересна, о ней сейчас практически никто не пишет.
После накопления вируса клетка погибает, вирусы «вываливаются» в кровь и, начинается иммунная реакция: выработка большого количества антител – так называемый «цитокиновый шторм». Повышается температура и начинается симптоматика инфекции.
На первом этапе коронавирус оказывается в клетках верхних дыхательных путей – появляется першение в горле, сухой кашель, нарушение вкуса и обоняния. Высокая температура необязательна, но характерно отсутствие насморка или он слабо выражен, возможен понос.
Иммунный ответ организма начинается через макрофаг или, точнее, макрофаг в нём участвует. Он «рекрутирует» иммунные клетки на борьбу с вирусом с помощью цитокинов. Но если возбудителей слишком много – развивается синдром внутрисосудистого свёртывания или ДВС-синдром. Это ведущий синдром, ответственный за последующие осложнения инфекции.
Первый этап болезни общий для всех респираторных вирусных инфекций, но со второго этапа начинаются отличия. Большое количество коронавируса попадает в лёгочную ткань, массово уничтожая клетки. Запускается мощная иммунная реакция, уничтожающая вирус, и патологическое внутрисосудистое свёртывание крови. Начинаются осложнения болезни, она переходит в третью фазу, которая уже не зависит от первичного возбудителя. Появляется полиорганная недостаточность: она выражается в респираторном дистресс-синдроме (лёгочной недостаточности), острой почечной недостаточности, миокардите с нарушением ритма и сердечной недостаточностью, печёночной недостаточности и т.д. Именно эта, третья фаза заболевания, является самой тяжёлой, вызывающей наибольшее количество летальных исходов.
Как появился Covid-19, как распространился по странам и континентам? Какую роль в этом сыграл интернет? 18 декабря 2019 г. к врачу приёмного отделения Центральной больницы китайского города Ухань по имени Ай Фэнь поступил больной с необычной пневмонией. 27 декабря у неё появился второй больной с аналогичными симптомами. Через 3 дня анализы второго пациента выявили наличие синегнойной палочки и коронавируса SARS (возбудителя атипичной пневмонии). Вообще-то синегнойная палочка – внутрибольничная колонизация либо колонизация у больных с тяжёлыми нарушениями иммунного статуса. Принести её из дома невозможно. Поэтому у меня большой вопрос: что это был за больной, тем более, с возбудителем атипичной пневмонии, а не Covid-19? Ай Фэнь немедленно сообщила о пациенте руководству больницу, а заодно направила фотографию с результатами анализов знакомому врачу из другой клиники. За считанные часы эта информация разошлась по врачебным группам в китайском мессенджере WeChat, а затем слухами о вспышке атипичной пневмонии стали активно обмениваться и обычные интернет-пользователи. Так, информация из карты пациента, которая вообще-то является врачебной тайной, разлетелась по всему миру. Впоследствии в Ухани появились и другие больные с непонятной инфекцией.
31 декабря Ай Фэнь получила выговор от руководства за распространение слухов, но в тот же день китайские власти уведомили ВОЗ об обнаружении в Ухане нескольких случаев пневмонии неясного происхождения. 16 января 2020 г. на экстренном совещании уханьских медиков было заявлено: передача вируса от человека к человеку исключена. Однако уже через два дня это было опровергнуто. 20 января городские власти отменили все массовые мероприятия, объявили строжайший карантин, закрыли въезд и выезд в Ухань, начали строительство временных больниц для заражённых. Анализируя ситуацию в Китае, у меня возник ряд вопросов. Первый - как ставили диагноз до появления тест-системы? Она появилась не раньше середины января, стало быть, диагноз ставился без подтверждения. Второй вопрос – кого тестировали после появления тест-системы? Далее – куда исчезла эпидемия, спустя месяц. Второй волны заражения не было, на сегодняшний день, 9 апреля, количество заражённых в Ухани сократилось практически до нуля. Но я уверен, что вирус продолжает циркулировать: не мог же он просто исчезнуть. Тем не менее, город открыт, оттуда летят самолёты. Китайцы считают, что «тема закрыта».
Существует показатель заразности Rø – количество людей, заразившихся от инфицированного человека. По текущим оценкам Rø коронавируса составляет 2,5 – 2,9, что выше, чем у сезонного гриппа. На борту лайнера Diamond Princess показатель Rø достиг 15, но там люди были в ограниченном пространстве с общей циркуляцией воздуха. Они просто не могли не заражаться друг от друга. Но даже при таких почти экстремальных условиях уровень заражения оказался далёк от 100%. Ряд специалистов полагают, что показатель заразности коронавируса сильно завышен. Так, например, авторы публикации в «Британском медицинском журнале», проанализировав ключевые эпидемиологические параметры Covid-19 во время вспышки заболевания в Ухане в январе-феврале, пришли к выводу: коэффициент летальности от «неочищенной» инфекции (IFR) и IFR с поправкой на задержку оценивается всего в 0,04% и 0,12%, а не 5-6%, как утверждали ранее. Впрочем, мне трудно сказать, насколько можно доверять этим данным: при желании, манипулируя цифрами, можно получить как низкую, так и высокую летальность. Поэтому делать какие-то серьёзные выводы, опираясь на них, на мой взгляд, пока преждевременно.
Много говорят сейчас о катастрофической ситуации с коронавирусом в Италии. Тем не менее, можно сказать, что в Италии сегодня пик заболевания уже прошёл, число заражённых сокращается. При этом мы не знаем кого тестировали, а кого – нет. Мы также не знаем, как финансируется случай смерти от коронавируса и получают ли родственники умершего страховку. Говорят, что получают, поэтому определённое число умерших от других болезней якобы заносят в число жертв Covid-19. Непонятно почему волна заражения накрыла север Италии, но обошла стороной юг страны? Почему число летальных исходов в 10 раз выше, чем в Германии: страны ведь расположены не столь далеко друг от друга? И главный вопрос – насколько возросла в Италии смертность от всех причин? По имеющимся данным, число умерших остаётся таким же, как и в предыдущие «спокойные» годы. Скажем, в 2016 г. в стране наблюдался скачок смертности, но тогда по этому поводу никто не паниковал.
Ещё одна тема по статистике – кого и как тестировать на коронавирус. Например, Исландия решила тестировать всех. В итоге выяснилось, что в стране инфицировано большое число молодых людей, а стариков среди заражённых почти нет. А в Нидерландах тестируют лишь серьёзно заболевших, с ярко выраженной клинической картиной. У них – иная картина: большинство инфицированных составили люди старше 60 лет. Поэтому, когда говорят, мол, «молодые болеют», нужно понимать: молодые не просто «стали болеть», а получили доступ к тестированию. В одних странах они проверяются чаще пожилых, в других – реже, отсюда и разница в возрасте основной массы инфицированных. Я напомню, что основная причина смертности пожилых пациентов – пневмония, шанс у 85-летнего заболевшего не дожить до следующего года примерно 10%. К сожалению, пожилые люди – группа риска при любом респираторном заболевании, коронавирус – не исключение.
Рассмотрим ситуацию с заболеванием в Германии. Первый вопрос всё тот же – кого тестировали? А второй – почему такая низкая летальность: долгое время она составляла 0,3 – 0,4%? Сейчас она поднялась до 2%, но всё равно остаётся куда ниже, чем в Италии. Непонятно также как немцы лечили тяжёлых больных. Кстати, хотел бы обратить внимание: в Германии нет жёсткого карантина. Люди свободно ходят по улицам, хотя и стараются по возможности не контактировать друг с другом. Крупные магазины, кафе, рестораны, музеи закрыты, но столь жёстких ограничений, как у нас, нет. К слову, столь жёсткий карантин как в России, Италии, Испании и Франции в Европе не вводился нигде. Если сравнивать Финляндию, где довольно жёсткий карантин, и соседнюю Швецию, где его практически нет, мы увидим, что распространение Covid-19 идёт практически на одном уровне. В Южной Корее также нет серьёзного карантина, но в этой стране чётко выявляют заболевших и отслеживают их контакты. И делать это куда проще, чем сажать «на цепь» в своих квартирах всё население страны.
В ряде стран, по данным ООН, уровень смертности в этом году не превышает показателей смертности прошлого года. Впрочем, некоторые полагают, что подобное сравнение некорректно. Тем не менее, эти цифры позволяют утверждать: коронавирус почти не оказал влияния на уровень смертности населения, и говорить о «чуме XXI века», мягко говоря, преждевременно.
И, наконец – как лечить ДВС-синдром, основную причину осложнений. Методика в целом была разработана давно, выпущены тысячи статей и защищены сотни диссертаций. В основе триада – гепарин (или низкомолекулярные гепарины, возможно – прямые оральные антикоагулянты), свежезамороженная плазма и плазмаферез. Такая тактика продемонстрировала снижение летальности в 10 раз по сравнению с отсутствием такого лечения при гриппе H1N1 в 2008-2010 гг. Об этом докладывал Я.Н. Шойхет, об этом рассказывал и В.Е. Ноников. Были выпущены специальные рекомендации на эту тему. Но за 2,5 месяца только вчера в рекомендациях Минздрава наконец появилось упоминание про ДВС-синдром и необходимость применения гепарина. Сколько раз обращался лично к разработчикам рекомендаций – не хотят. Согласны, что надо, но не вставляют. Удивительная страна.
Полная запись вебинара П.А. Воробьёва доступна по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=3Mo1FUPM_qI&feature=youtu.be
Существуют 3 способа выявления вируса у инфицированного человека. Первый - выявление РНК или ДНК (полимеразная цепная реакция). Методика непростая, сегодня, в основном, для выявления коронавируса (РНК) используется именно она. Второй – определение антигена, вирусного белка. Пока этот тест не используется. И, наконец, определение антител против вирусных белков (ИФА), они свидетельствуют о том, что человек уже перенёс инфекционную болезнь.
На первом этапе заболевания вирус попадает в клетку и там «размножается»: поражённая клетка сама его воспроизводит. Важно какое количество вирусов попадает в организм: единовременное попадание большого количества вирусов существенно усиливает заболевание, а люди, получающие «по чуть-чуть» - переносят его значительно легче. Эта дозозависимая реакция очень интересна, о ней сейчас практически никто не пишет.
После накопления вируса клетка погибает, вирусы «вываливаются» в кровь и, начинается иммунная реакция: выработка большого количества антител – так называемый «цитокиновый шторм». Повышается температура и начинается симптоматика инфекции.
На первом этапе коронавирус оказывается в клетках верхних дыхательных путей – появляется першение в горле, сухой кашель, нарушение вкуса и обоняния. Высокая температура необязательна, но характерно отсутствие насморка или он слабо выражен, возможен понос.
Иммунный ответ организма начинается через макрофаг или, точнее, макрофаг в нём участвует. Он «рекрутирует» иммунные клетки на борьбу с вирусом с помощью цитокинов. Но если возбудителей слишком много – развивается синдром внутрисосудистого свёртывания или ДВС-синдром. Это ведущий синдром, ответственный за последующие осложнения инфекции.
Первый этап болезни общий для всех респираторных вирусных инфекций, но со второго этапа начинаются отличия. Большое количество коронавируса попадает в лёгочную ткань, массово уничтожая клетки. Запускается мощная иммунная реакция, уничтожающая вирус, и патологическое внутрисосудистое свёртывание крови. Начинаются осложнения болезни, она переходит в третью фазу, которая уже не зависит от первичного возбудителя. Появляется полиорганная недостаточность: она выражается в респираторном дистресс-синдроме (лёгочной недостаточности), острой почечной недостаточности, миокардите с нарушением ритма и сердечной недостаточностью, печёночной недостаточности и т.д. Именно эта, третья фаза заболевания, является самой тяжёлой, вызывающей наибольшее количество летальных исходов.
Как появился Covid-19, как распространился по странам и континентам? Какую роль в этом сыграл интернет? 18 декабря 2019 г. к врачу приёмного отделения Центральной больницы китайского города Ухань по имени Ай Фэнь поступил больной с необычной пневмонией. 27 декабря у неё появился второй больной с аналогичными симптомами. Через 3 дня анализы второго пациента выявили наличие синегнойной палочки и коронавируса SARS (возбудителя атипичной пневмонии). Вообще-то синегнойная палочка – внутрибольничная колонизация либо колонизация у больных с тяжёлыми нарушениями иммунного статуса. Принести её из дома невозможно. Поэтому у меня большой вопрос: что это был за больной, тем более, с возбудителем атипичной пневмонии, а не Covid-19? Ай Фэнь немедленно сообщила о пациенте руководству больницу, а заодно направила фотографию с результатами анализов знакомому врачу из другой клиники. За считанные часы эта информация разошлась по врачебным группам в китайском мессенджере WeChat, а затем слухами о вспышке атипичной пневмонии стали активно обмениваться и обычные интернет-пользователи. Так, информация из карты пациента, которая вообще-то является врачебной тайной, разлетелась по всему миру. Впоследствии в Ухани появились и другие больные с непонятной инфекцией.
31 декабря Ай Фэнь получила выговор от руководства за распространение слухов, но в тот же день китайские власти уведомили ВОЗ об обнаружении в Ухане нескольких случаев пневмонии неясного происхождения. 16 января 2020 г. на экстренном совещании уханьских медиков было заявлено: передача вируса от человека к человеку исключена. Однако уже через два дня это было опровергнуто. 20 января городские власти отменили все массовые мероприятия, объявили строжайший карантин, закрыли въезд и выезд в Ухань, начали строительство временных больниц для заражённых. Анализируя ситуацию в Китае, у меня возник ряд вопросов. Первый - как ставили диагноз до появления тест-системы? Она появилась не раньше середины января, стало быть, диагноз ставился без подтверждения. Второй вопрос – кого тестировали после появления тест-системы? Далее – куда исчезла эпидемия, спустя месяц. Второй волны заражения не было, на сегодняшний день, 9 апреля, количество заражённых в Ухани сократилось практически до нуля. Но я уверен, что вирус продолжает циркулировать: не мог же он просто исчезнуть. Тем не менее, город открыт, оттуда летят самолёты. Китайцы считают, что «тема закрыта».
Существует показатель заразности Rø – количество людей, заразившихся от инфицированного человека. По текущим оценкам Rø коронавируса составляет 2,5 – 2,9, что выше, чем у сезонного гриппа. На борту лайнера Diamond Princess показатель Rø достиг 15, но там люди были в ограниченном пространстве с общей циркуляцией воздуха. Они просто не могли не заражаться друг от друга. Но даже при таких почти экстремальных условиях уровень заражения оказался далёк от 100%. Ряд специалистов полагают, что показатель заразности коронавируса сильно завышен. Так, например, авторы публикации в «Британском медицинском журнале», проанализировав ключевые эпидемиологические параметры Covid-19 во время вспышки заболевания в Ухане в январе-феврале, пришли к выводу: коэффициент летальности от «неочищенной» инфекции (IFR) и IFR с поправкой на задержку оценивается всего в 0,04% и 0,12%, а не 5-6%, как утверждали ранее. Впрочем, мне трудно сказать, насколько можно доверять этим данным: при желании, манипулируя цифрами, можно получить как низкую, так и высокую летальность. Поэтому делать какие-то серьёзные выводы, опираясь на них, на мой взгляд, пока преждевременно.
Много говорят сейчас о катастрофической ситуации с коронавирусом в Италии. Тем не менее, можно сказать, что в Италии сегодня пик заболевания уже прошёл, число заражённых сокращается. При этом мы не знаем кого тестировали, а кого – нет. Мы также не знаем, как финансируется случай смерти от коронавируса и получают ли родственники умершего страховку. Говорят, что получают, поэтому определённое число умерших от других болезней якобы заносят в число жертв Covid-19. Непонятно почему волна заражения накрыла север Италии, но обошла стороной юг страны? Почему число летальных исходов в 10 раз выше, чем в Германии: страны ведь расположены не столь далеко друг от друга? И главный вопрос – насколько возросла в Италии смертность от всех причин? По имеющимся данным, число умерших остаётся таким же, как и в предыдущие «спокойные» годы. Скажем, в 2016 г. в стране наблюдался скачок смертности, но тогда по этому поводу никто не паниковал.
Ещё одна тема по статистике – кого и как тестировать на коронавирус. Например, Исландия решила тестировать всех. В итоге выяснилось, что в стране инфицировано большое число молодых людей, а стариков среди заражённых почти нет. А в Нидерландах тестируют лишь серьёзно заболевших, с ярко выраженной клинической картиной. У них – иная картина: большинство инфицированных составили люди старше 60 лет. Поэтому, когда говорят, мол, «молодые болеют», нужно понимать: молодые не просто «стали болеть», а получили доступ к тестированию. В одних странах они проверяются чаще пожилых, в других – реже, отсюда и разница в возрасте основной массы инфицированных. Я напомню, что основная причина смертности пожилых пациентов – пневмония, шанс у 85-летнего заболевшего не дожить до следующего года примерно 10%. К сожалению, пожилые люди – группа риска при любом респираторном заболевании, коронавирус – не исключение.
Рассмотрим ситуацию с заболеванием в Германии. Первый вопрос всё тот же – кого тестировали? А второй – почему такая низкая летальность: долгое время она составляла 0,3 – 0,4%? Сейчас она поднялась до 2%, но всё равно остаётся куда ниже, чем в Италии. Непонятно также как немцы лечили тяжёлых больных. Кстати, хотел бы обратить внимание: в Германии нет жёсткого карантина. Люди свободно ходят по улицам, хотя и стараются по возможности не контактировать друг с другом. Крупные магазины, кафе, рестораны, музеи закрыты, но столь жёстких ограничений, как у нас, нет. К слову, столь жёсткий карантин как в России, Италии, Испании и Франции в Европе не вводился нигде. Если сравнивать Финляндию, где довольно жёсткий карантин, и соседнюю Швецию, где его практически нет, мы увидим, что распространение Covid-19 идёт практически на одном уровне. В Южной Корее также нет серьёзного карантина, но в этой стране чётко выявляют заболевших и отслеживают их контакты. И делать это куда проще, чем сажать «на цепь» в своих квартирах всё население страны.
В ряде стран, по данным ООН, уровень смертности в этом году не превышает показателей смертности прошлого года. Впрочем, некоторые полагают, что подобное сравнение некорректно. Тем не менее, эти цифры позволяют утверждать: коронавирус почти не оказал влияния на уровень смертности населения, и говорить о «чуме XXI века», мягко говоря, преждевременно.
И, наконец – как лечить ДВС-синдром, основную причину осложнений. Методика в целом была разработана давно, выпущены тысячи статей и защищены сотни диссертаций. В основе триада – гепарин (или низкомолекулярные гепарины, возможно – прямые оральные антикоагулянты), свежезамороженная плазма и плазмаферез. Такая тактика продемонстрировала снижение летальности в 10 раз по сравнению с отсутствием такого лечения при гриппе H1N1 в 2008-2010 гг. Об этом докладывал Я.Н. Шойхет, об этом рассказывал и В.Е. Ноников. Были выпущены специальные рекомендации на эту тему. Но за 2,5 месяца только вчера в рекомендациях Минздрава наконец появилось упоминание про ДВС-синдром и необходимость применения гепарина. Сколько раз обращался лично к разработчикам рекомендаций – не хотят. Согласны, что надо, но не вставляют. Удивительная страна.
Полная запись вебинара П.А. Воробьёва доступна по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=3Mo1FUPM_qI&feature=youtu.be