То, что здравоохранение перешло за край пропасти – кажется, очевидно всем. Даже новый руководитель Правительства М. Мишустин высказался, что ему стыдно за состояние отечественной медицины. А каково больным? Но, кажется, пока никаких крупных изменений не предвидится. А если их не будет – все будет катиться с увеличивающейся скоростью, и остановить эту рассыпающуюся на глазах махину бед непросто. В короткой статье невозможно изложить все вопросы, поэтому приношу извинения за лапидарность текста: каждый тезис требует отдельного пристального рассмотрения. Но и общий взгляд крайне важен.

Перемены нужны революционные

Обсуждая перспективы развития, надо постоянно отвечать на некоторые вопросы, иначе всё обсуждение сводится к маниловщине. Итак: ресурсы, технологии, результаты. Первый вопрос касается ресурсов, правовых вопросов (у нас в законе нет врача и медицинской сестры), образования и очень многого другого, что связано с объектом обсуждения. Второй вопрос – где работать. Привязка к месту вызывает темы маршрутизации, транспортировки, строительства, оборудования и т.д. Кто субъект наших преобразований: на кого работаем? На государство, на индивидуального больного, или определенную популяцию, уязвимые группы – всё это определяет обсуждаемые технологии. А какие технологии предлагаются (об этом ниже)?
И - наконец – оценка эффективности. В моде аббревиатура KPI (Key Performance Indicator), ключевой показатель эффективности. Эффективность может быть индивидуальной, общественной, можно обсуждать «мягкие» конечные точки (снижение частоты инфаркта, инсульта, почечной недостаточности) или «твёрдые» (связанные со смертностью). Установочные точки оценки эффективности в бешеном круговороте событий многое предопределяют в прогнозировании системы.
Важнейший вопрос – экономика. Не только финансирование, но и соотношение затрат и эффективности с учётом различных позиций оценки – индивидуальной, общественной, политической и т.д. К сожалению, не слышал, чтобы эксперты обсуждали совокупность этих критериев. Кто-то кричит: дай денег, и всё само собой образуется. Кто-то настаивает на увеличении числа врачей или ФАПов. Увы, следование стереотипам без радикальных изменений ведёт к стагнации.
Перемены нужны революционные, время эволюционных изменений прошло, мы уже опоздали. Мир вступил в эру стремительно развивающихся новых технологий – третью постиндустриальную эпоху. Но вместо новейших технологий нам из засаленного фартука достают идеи позапрошлого века: ФАПы, приоритет профилактики над лечением. Утверждают, что профилактика, мол, дешевле. Дороже! Кратно дороже, если посмотреть на соотношение затраты/эффективность.
Конечно, нужно научно обосновывать все предложения по изменению структуры и функций в системе здравоохранения, а не воспринимать чьи-то идеи со слуха. Вот только фактического материала у нас маловато, а зарубежный опыт не всегда подходит. И, тем не менее, хотя бы с применением методов моделирования и экспертных оценок это нужно делать. Но не в чести у нас такие подходы: продолжают лепить нелепицу про распределение студентов, укрепление такими врачами-недоучками первичного звена. Когда в основе лечения было доброе слово или нож хирурга это, возможно, было оправдано, но что вчерашний студент может сегодня, в век компьютерных технологий, роботов, таргетных лекарств? Создать видимость медицины! Как и работающие в ФАПах фельдшер или малограмотная сельская медицинская сестра, которая может только «укол поставить». Половина ФАПов (не менее 17 тыс.) пустует без медперсонала, а половина оставшихся – в аварийном состоянии.
Экономика – научное предсказание будущего, хотя в бытовом понимании это, скорее, вопросы финансирования. Кто писал Закон о медицинском страховании ещё в Советском Союзе? Никто за эти годы не взял на себя ответственность за этот «террористический акт». А ведь разрушение основ нашей системы здравоохранения во многом обусловлено именно этим законом, появлением фондов ОМС, страховых компаний, которые ничего, кроме транзакций, не делают, но потребляют не менее 15% от общей суммы денег, идущих на медицину: несколько процентов официально на своё содержание (сколько фонды съедают – никому неведомо) и минимум 10% – штрафы. Все медицинские организации знают условия игры в 10% и не сопротивляются: надо делиться с «рэкетирами». И что помимо чехарды происходит с закупками для «государевых нужд»? Не для больных – для государства. Борьба за каждую копейку приводит к росту стоимости минимум в 3 раза. Потом за эти деньги некоторые министры «присаживаются» на пару лет, но не все. А система коррупции касается всех.
Нужно немедленно отменить систему псевдострахования, признать этот эксперимент ошибкой. Никого не сажать. Понятно, что от этих денег кормятся толпы дармоедов, включая людей с врачебными дипломами. Сопротивление будет огромным, но другого выхода просто нет. Медицина должна быть «содержанкой», у неё такая функция. И содержать её обязано государство, у него такая функция.
Не может «скорая помощь» зарабатывать. Не может быть «подушевого» финансирования в здравоохранении. Нельзя оплачивать никакие компании по вакцинации и диспансеризации: всё это ведёт к «прививкам раковин» и «профилактике умерших».
Платная медицина – это блеф. Нигде её нет. Даже в США: там либо добровольное страхование, либо (для большинства населения) – государственные программы оказания бесплатной медицинской помощи. Правда, там есть сооплата: надо платить до $100 за бесплатный приём плюс ещё за выданное бесплатное лекарство.
Платность – обратная сторона благотворительности, люди не могут оплатить из своего кармана операции или современные лекарства. И тут под благовидными масками появляются благотворители. Их функции многообразны, не только прямое зарабатывание денег (минимум – 4% от получаемых средств). С их помощью легко обойти установленные чиновниками «рогатки», покупая самое насущное, например -физиологический раствор или противоопухолевые средства по нужной цене и у нужного поставщика. Врачи свою дольку всё равно получат.
Как финансировать? Содержание медицинской организации или офиса врача общей практики – по смете, зарплаты – по ставкам. Ставки малы – увеличивайте, делайте их достойными. Но не заставляйте врачей работать на 6 ставках, чтобы получать свои деньги. В районах теперь у каждого врача по 5-7 сертификатов: гинеколог, нарколог, невролог, рентгенолог и психиатр, заодно – патологоанатом. И вроде в ЦРБ все специалисты есть, хотя они только «бумажные». Ситуация доведена до маразма: вместо врача общей практики (ВОП), который универсален и может делать всё, включая амбулаторные операции, врачи просто покупают себе нужное количество сертификатов, не становясь от этого более грамотными. Приказ по семейной медицине (ВОП) последний раз писали лет 15 назад. Вот если бы платили такому универсальному врачу 150-200 тыс. в месяц для начала (с регулярным повышением) – отбоя не было бы.
ВОП должен быть самостоятельным юридическим лицом со своей личной лицензией. Он должен быть окружён помощниками: медицинскими сестрами и парамедиками (людьми, не имеющими медицинского образования, но способными выполнять определённые функции по оказанию помощи). Такая ячейка медицинского общества (офис ВОП) может контролировать медпомощь 5-7 или даже 10 тыс. жителей. А не как сейчас норматив – 1 врач на 1700 человек. Да ещё педиатры. При нынешнем нормативе нам нужно иметь 100 тыс. врачей в первичном звене, не считая узких специалистов, но где их взять: сегодня сколько выпускников приходит в медицину, столько врачей из неё убывает. Баланс нулевой и никаких перспектив.
С применением телемедицинских технологий ВОП вполне справится. Совсем не всегда нужно очное посещение врача: чаще всего можно помочь дистанционно в типичных случаях. А типичных – примерно 80-90% в общей практике: респираторные инфекции, повышенное давление, сахарный диабет, суставные боли. Лишь в некоторых случаях требуется реальный очный приём. Да и то после предварительного обследования, как минимум в объёме рекомендованного искусственным интеллектом телемедицинской системы. Такие системы созданы и прекрасно себя зарекомендовали – мы об этом писали уже не раз. Нужна лишь политическая воля для их повсеместного внедрения.
Важная составляющая первичной помощи – служба скорой помощи. Во всём цивилизованном мире это не «помощь», а система транспортировки тяжёлого больного в подразделение интенсивной помощи – медицинская транспортировка. И работают в этой службе парамедики, а не врачи или фельдшеры. Поддержать жизненно важные функции, остановить кровотечение, провести иммобилизацию при переломе не так уж и сложно. Современная диагностика дома, на улице или в машине практически недоступна нигде в мире. Надо – в экстренном случае – срочно везти туда, где можно провести обследование и лечение: отделение экстренного приёма. Такое отделение имеет 3 зоны: тяжёлые экстренные больные; больные, требующие интенсивной терапии и больные с некритичной патологией (система сортировки триаж). В такое отделение пациент может обратиться и сам. Часть больных окажется в операционной или в реанимации. Другая получит краткосрочную планово-экстренную помощь, третьи задержатся на 1-2 дня в стационаре краткого пребывания. Вся эта технология достаточно хорошо расписана, отработана во многих странах и применяется, например, в Казахстане.
Остается помощь на дому для малоподвижных людей, «узников» квартир. Для этого есть патронажная служба, которую несложно наделить функциями и статусом парамедиков, в крайнем случае – патронажные медицинские сестры. Они же могут участвовать в оказании паллиативной помощи, заниматься профилактикой пролежней, оценивать статус (например, АД или уровень сахара в крови) и корректировать терапию, дистанционно связавшись с врачом. Температура (частый вызов врача на дом), запоры или понос, тошнота с перепоя и головная боль – всё это относится в мире к разделу «ответственного самолечения». И лишь при неэффективности безрецептурной терапии пациент отправляется в отделение экстренного приёма. Там его обследуют, проведут или назначат лечение.
Кстати, доставка в медицинскую организацию не санитарным транспортом, например такси, должна оплачиваться по предъявлению счёта. Для страны это огромная проблема. Самая известная – доставка больных на хронический гемодиализ. Но не менее важно обеспечить доставку из далёких деревень, да и по городам проезд санитарным транспортом тоже нужно развивать. Медицинские такси будут еще и созданием рабочих мест в сельской местности…

Областные медицинские центры должны стать экспертными медицинскими организациями

Надо понимать, что сегодня изменился спектр болезней. Раньше до 80% хирургической активности было связано с острым аппендицитом, сегодня эта болезнь стала редкостью. Исчезли многочисленные тяжёлые язвы желудка, холециститы, ревматизм – тоже теперь редкая болезнь. Зато стало много подагры, ревматоидного артрита, бронхиальной астмы, сахарного диабета. С увеличением возраста люди стали чаще доживать до раков, и сегодня нередки 2 и 3 вида рака у одного человека.
Значительно возросла роль таблеток в лечении самых разных болезней. Раньше рак был показанием к операции, сегодня – к началу лекарственного лечения. А медикаментозная терапия не так однозначно привязана к стадии опухоли: эффективность терапии не столь зависит от стадии болезни, как результаты хирургического вмешательства. Противоопухолевые лекарства становятся всё более изощрёнными, таргетными. Один препарат для одного вида рака, другой - для другого.
К сожалению, государство не обеспечивает лекарствами большинство граждан – реально лишь для 5-7% покрываются затраты на них. В некоторых регионах до 95% льготных больных отказались от лекарств в пользу денег – монетизации. Эту порочную схему бизнеса на крови надо срочно отменять.
Основные лекарственные средства (а их около 400 наименований) должны быть доступны всем гражданам, независимо от «категорий», назначаться строго по стандарту и оплачиваться по факту получения, а не «закупаться для госнужд».
Диагностика сегодня тоже иная – генетическая, цитологическая, ферментативная, лучевая. Без такой диагностики невозможно поставить правильный диагноз и подобрать адекватное лечение. Делать эти исследования можно лишь «на потоке», в крупных медицинских организациях, поэтому возникает вопрос о централизации вспомогательных диагностических служб, в первую очередь – лабораторных и лучевых. Всех лабораторий? Нет, небольшие анализаторы и системы «сухой химии», ультразвуковые аппараты должны быть в офисах ВОП: некоторые параметры общего анализа крови, электролиты, что-то из анализа мочи, что имеет очевидное неотложное диагностическое значение. И ещё раз – необходим транспорт для перемещения анализов от больных к лабораториям, для доставки пациентов на лучевые методы диагностики.
Межрайонные центры должны быть полипрофильными из расчёта примерно на 100-200 тыс. населения. Там будет оказываться практически вся медицинская помощь, требующая стационарного лечения. Я бы условно назвал их опорными больницами. Кстати, на Украине такие больницы создаются – опорные межрайонные. Они должны быть с родовспоможением, с санитарным транспортом (в том числе, с авиатранспортом), с гемодиализом обязательно (нужен и острый, и хронический). С онкологическими и гематологическими подразделениями, сосудистыми центрами (установка коронарных стентов при остром инфаркте миокарда, хотя, может быть, не всем это полезно) и др. Вообще, эта «централизация» от полипрофильности с маршрутизацией до специализации закладывалась нами ещё вместе с Р. Хальфиным в бытность министром М. Зурабова. Тогда начались первые шаги, но потом это всё было свернуто или извращено и, как минимум, не закончено.
Уже сегодня операции постепенно переходят от полостных на малоинвазиные, эндоскопические и эндоваскулярные, роботизированные. Этот тренд уже не остановить: менее травматично и дешевле, резко уменьшается число осложнений. Сократить затраты и сроки помогут централизация диагностической базы и информатизация: не надо будет переделывать все анализы повторно при госпитализации.
При таких опорных стационарах должна появиться структура по амбулаторной терапии тяжёлых и сложных заболеваний. Речь идёт о больных с гемофилией, ревматоидным артритом, ВИЧ-инфекцией, онкологическими, в первую очередь, гематологическими заболеваниями. Им вводят дорогостоящие препараты, часто – в домашних условиях. Сегодня эти амбулаторные больные не объединены общим центром, где могут получать препараты, сдавать анализы, консультироваться с врачом.
Нынешние областные медицинские центры должны стать экспертными медицинскими организациями, в том числе для диагностики и лечения орфанных заболеваний. Через телемедицинские сети они будут объединены с федеральными клиниками в разных городах страны.

Систему надо создавать шаг за шагом

Медицинскую помощь нельзя сводить исключительно к трём уровням, как сегодня вещают с высоких трибун. Она – многоукладна, огромный пласт сложной, дорогостоящей медицины в домашних условиях. Если раньше обсуждался лишь сахарный диабет, артериальная гипертония и бронхиальная астма, то сегодня всё большее число больных получают лечение в рамках ответственного самолечения: самостоятельное проведение перитонеального диализа, внутривенное введение факторов свертывания. На этом этапе огромна роль парамедиков: социальных работников, членов семьи и т.д. Но этот первый, важнейший слой не закреплён ни законодательно, ни нормативно. Более того, слово «самолечение» благодаря, кстати, весьма уважаемому мною академику Б.В.Петровскому, считается ругательным.
Второй слой – ВОП, который тоже законодательно отсутствует. И как юридическое лицо, и как специалист. Не определён круг его обязанностей, структура офиса, объёмы помощи, взаимодействие с опорными больницами, источники, правила и объёмы финансирования. Возможно – фондодержание, когда все деньги за прикреплённых пациентов попадают на специальные счета ВОП и расходуются ими по мере необходимости. Такая практика есть в Великобритании, но она показала невысокую эффективность. Есть вариант с личными медицинскими счетами граждан, откуда может финансироваться объём помощи (до определённого уровня затрат), что-то подобно существующему у нас родовому сертификату. Так работают в Австралии. Хорошей системы нет нигде, её надо создавать шаг за шагом.
Заметим, на «втором слое» нет ФАПов и прочих суррогатов медицины. В каждом населённом пункте должны быть парамедики. Если они бывшие врачи, медсёстры или фельдшеры – отлично. Но не должно быть к ним требования о специальном медицинском образовании. Практические навыки – да, в том числе по экстренной помощи. Возможно, иметь какое-то помещение для парамедика, но оно не должно быть обязательным.
Третий слой – специалисты. Нужно прекратить работу поликлинических специалистов, ибо они таковыми не являются. Специалист должен работать при стационаре и иметь возможность вести своих пациентов, в том числе стационарно. Вместо декларируемой преемственности, врач-специалист полностью отвечает за своего больного, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе.
Как больной попадёт к специалисту? Его туда направит ВОП, когда не сможет самостоятельно решить проблемы. Это легко регламентируется нормативными документами – показания для консультации. Возможно, предварительная телемедицинкая консультация, до направления к специалисту, например, для уточнения необходимого набора исследований. Специалист, «получив» больного, отвечает за него, а не занимается «психотерапией». Между ВОП и специалистом возникает деловое общение, в котором нет места выражению «какой дурак вас так лечил».
В наше время огромное значение приобретают различные группы людей, имеющие свои особенности. Раньше обсуждался исключительно приоритет детей и матерей. Я помню истерику начала нулевых, когда я заикнулся про приоритет стариков. Нет: «дети – наше будущее»! Сегодня этот стереотип разрушен: пожилые являются основными потребителями реальной медицинской помощи. Но старики – совсем не монолитная группа, среди них есть люди с хроническими неинфекционными заболеваниями, требующие постоянного динамического наблюдения, есть «узники квартир», которые в силу тех или иных обстоятельств не выходят из дома. Есть больные, требующие паллиативной помощи, постоянного обезболивания. Кстати, уничтожение в московских дворах скамеек ведет к увеличению числа таких «узников»: им просто негде теперь провести время во дворе собственного дома.
К уязвимым группам надо отнести всех жителей малых и отдалённых посёлков, детей, женщин во время беременности и в первые годы жизни ребёнка, больных с орфанными, жизнеугрожающими или просто тяжёлыми заболеваниями, пациентов на гемодиализе и др. Список этот открыт и должен пополняться. Для уязвимых групп необходимы специальные приёмы оказания помощи, часто сочетающей медицинскую и социальную.
Не находят решения проблемы питания. Что-то из наших призывов услышал Президент страны, приняв решение о горячем питании школьников. А дети в детском саду – чем они хуже? В лучшем случае экспертами обсуждаются диеты и здоровое питание, ведутся баталии с вегетарианцами. Проблема шире, мощнее. Стала появляться цинга среди работающих. Многие трудятся вахтовым способом, работают месяцами далеко от дома, питаются сухими продуктами. Удобно, но эти продукты не содержат необходимых веществ, в частности - витаминов. Дети – любители подобного питания, и у них тоже часто наблюдается нехватка необходимых для роста веществ. Наконец, старики. Недавно пришлось наблюдать даму лет 75, которая, проживая одиноко, питается чаем с хлебом. Не оттого, что нет денег, просто привычка такая. Ко мне она пришла с алиментарной железодефицитной анемией. Ладно бы один случай – я постоянно вижу такую картину у пожилых, которые потеряли вкус к пище и мало едят. Как минимум – развивается белковая дистрофия.
Современная индустрия легко может восполнить этот пробел, благо выпускаются питательные смеси для спортсменов. Индивидуализированное, сбалансированное синтетическое питание для уязвимых групп населения должно стать важным элементом медицинской помощи, прийти в наши дома как биологические добавки.

Необходимо разработать Кодекс национальной системы здравоохранения

Нередко мы слышим, что здоровье напрямую связано с бедностью: чем население беднее, тем больше оно болеет. Утверждение это небесспорно, но кое-что справедливое в нём есть. А именно – массовое исчезновение профессий из-за стремительного изменения технологий, которое выбрасывает из полноценной жизни целые пласты людей, деревни, сёла и даже города. Мы постоянно слышим, что город N имел градообразующее предприятие, которое закрылось и… Скажем, Кадыкчан – мёртвый посёлок на границе Колымы и Якутии – был городом шахтёров-угольщиков, а стал «городом-призраком». Шахты закрылись, пришлось ликвидировать многотысячное поселение.
В деревнях давно уже не сеют и не жнут: поля обрабатывают вахтовые бригады. Рыба выращивается в рыбохозяйствах, где работают приезжие, и местные туда не допускаются. Мясные производства – тоже с вахтовым персоналом. Свиньи в подсобных хозяйствах уничтожены почти полностью в угоду крупным промышленным производителям мяса под разговоры об африканской чуме свиней. Остаётся на селе приусадебный участок, да и то картошку проще покупать в магазине. Деревни, посёлки, райцентры вымирают без работы, молодёжь бежит оттуда. А остаётся пожилое больное население.
Конечно, можно всех посадить на пособие, но экономисты считают, что люди должны получать доходы через оплату своего труда. А пособия - только тем, кто на какое-то время нуждается в социальной поддержке. На самом деле, это вопрос и пенсионного обеспечения тоже. Человек должен работать - работать, пока может, выполнять посильную нагрузку. И тут, конечно, большое значение почтальонов, продавцов магазинов, социальных работников, парамедиков. Гораздо меньшее – учителей. А ещё «мастеров на все руки»: водителей, электриков и т.д. Эти специалисты могут ещё образовать небольшую трудовую ячейку в деревне. Только вот водителям надо платить, бензин и машину за картошку не отоварят. И тут вновь возникает вопрос оплаты перевозки людей к медицинским организациям. Деньги-то пустяковые, но эффект будет огромный. А богатый врач общей практики станет центром культуры любого крупного села.
Совершенно очевидно – нужна единая национальная система здравоохранения. Более века назад об этом говорил Сергей Боткин, потом – генерал Георгий Рейн, а вслед сделал Николай Семашко. Система Боткина – Рейна – Семашко базируется на небольшом числе принципов: обеспечение справедливости общедоступностью и всесословностью (термин сегодня позабытый), покрытием затрат за счёт консолидированных источников (тогда это был государственный бюджет, думаю и сейчас он должен быть главным источником), вовлечением в оказание помощи всего населения (сегодня мы используем термин «ответственное самолечение»). Особое отношение – к уязвимым группам.
Медицина, безусловно, обязана иметь свой «основной закон» – Кодекс национальной системы здравоохранения. Он должен сменить многие десятки существующих законов, восполнить пробелы и избавиться от лишнего. Работа сложная, большая, но абсолютно необходимая. Да и в Конституции РФ необходим пересмотр ст. 41: упоминание про 3 системы здравоохранения нужно убирать, странный пассаж про бесплатность медпомощи – тоже. Она не бесплатна – за неё всегда кто-то платит… И система в стране должна быть одна: Минздрав выставляет условия и оплачивает медицинскую помощь, контролирует эффективность. Исполнителями – провайдерами медицинской помощи - могут быть медицинские организации любой формы собственности. Нужно, правда, чтобы частные организации несли достойную меру социальной ответственности.
Конечно, написанное сложно, непривычно, «против шерсти». Но что делать: «по шерсти» всё получается очень и очень плохо. Никакими деньгами проблемы не залить, никакими человеческими ресурсами не законопатить. Надо менять технологии оказания медицинской помощи. Радикально. Можно поступательно, но в любом случае – быстро и в нужном направлении.