На фоне панических сообщений о пандемии, вызванной его величеством коронавирусом, тихо и незаметно прошёл в этом году Всемирный день борьбы с туберкулёзом, отмечаемый 24 марта. Памятную дату учредили в 1982 г. в честь 100-летия со дня открытия возбудителя туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis complex или палочек Коха.

Начнём рассказ с невесёлого анекдота - одного из многих, коими полнится интернет в последние месяцы. Болезненного вида мужчина начинает кашлять в автобусе, пассажиры поспешно отходят от него подальше.
- У вас коронавирус? – строго осведомляется кондуктор.
- Что вы! – машет руками больной. – У меня открытая форма туберкулёза.
- Ну, слава богу, а то вы всех нас так напугали!
Знали бы напуганные «королём-вирусом» обыватели, что, по данным ВОЗ, каждый третий из них является латентным носителем палочек Коха – возбудителей одной из самых опасных болезней в истории человечества. По другим данным – так и все 100% взрослых людей.

Тысячелетний враг

Писатели А. Чехов и И. Ильф, критики В. Белинский и Н. Добролюбов, поэты А. Кольцов и С. Надсон, художники Ф. Васильев и М. Башкирцева. Все эти выдающиеся, талантливые люди ушли из жизни в расцвете лет и творческих сил, сражённые неизлечимым на тот момент недугом – туберкулёзом или, как его тогда называли, чахоткой. И это - лишь наши соотечественники, список можно продолжить, вспомнив имена британских писателей Д. Остин и Дж Оруэлла, польского композитора Ф. Шопена, французского режиссёра Ж. Жиро и т.д. Болезнь уравнивала обитателей трущоб и сильных мира сего, безвестных бродяг и кумиров миллионов: диагноз «туберкулез» звучал для всех, как приговор.
Болезнь стала нежеланным спутником человечества ещё на заре его существования, об этом свидетельствует исследование немецкого физиолога П. Бартельса, проведённое в 1907 г. Изучая скелет, найденный археологами на раскопках в окрестностях Гейдельберга, учёному удалось определить примерный «возраст» первого известного науке пациента, страдавшего туберкулезным спондилитом – он жил около 7 тыс. лет назад. Коллеги Бартельса, исследовавшие мумии древних египтян, живших в 2 000 – 2 750 лет до н.э., обнаружили у них туберкулезные натечники и поражения крупных суставов конечностей.
В трудах «отцов медицины» - Гиппократа, Галена и Ибн Сины (Авиценны) - сохранились описания острых и хронических заболеваний лёгких с симптомами лёгочных кровотечений, сильного кашля с мокротой и кровохарканьем, общим истощением организма и упадком сил. Гиппократ ввёл в медицинскую практику аускультацию грудной клетки: рекомендовал коллегам-лекарям внимательно прислушаться к шумам и хрипам больных при дыхании.
Однако не врачи, а философ - мудрый Аристотель - первым высказал гипотезу о заразном характере заболевания. Лишь через 13 веков Ибн Сина развил и обосновал гениальную догадку греческого мыслителя о заражении туберкулёзом воздушно-капельным путём. Кроме того, персидский учёный отметил влияние внешней среды на течение болезни.
Интересно, что в средние века врачи активно изучали «золотуху» (туберкулёз наружных поверхностей), но практически не упоминали об анатомических особенностях туберкулёза лёгких. Причина проста: вплоть до XVI столетия католическая церковь категорически запрещала вскрытия. В XIII в. император Фридрих II попытался установить «лимит», разрешив вскрывать один труп в пять лет, но даже эта робкая попытка навлекла на монарха гнев римского папы. Немудрено, что представления европейских учёных о внутренних видах туберкулёза оставались весьма туманными. Занятные «рецепты» можно прочесть в средневековых английских манускриптах: больным предписывали пить женское молоко, высасывая его из груди кормилицы, и принимать ванны в отваре из… слепых щенков.
Впрочем, со временем медицина накапливала знания, а врачи - учились на чужих и собственных ошибках. Итальянский врач Д. Фракасторо уже в 1540 г. призывал изолировать тех, кто кашляет мокротой, и избегать предметов, к которым они прикасались. В 1751 г. Испания стала первой страной, издавшей закон об обязательной регистрации чахоточных больных. Их предписывалось госпитализировать отдельно от других пациентов, дома заражённых – дезинфицировать, одежду и предметы обихода - сжигать. Эти меры помогли спасти немало жизней.

Научный прорыв

Современное название «туберкулёз» ввёл в употребление в 1804 г. французский врач, основоположник клинико-анатомического метода диагностики Р. Лаэннек. Вскрывая трупы (в просвещённом XIX столетии о средневековых запретах наконец забыли) и выявляя клинические признаки болезни, он обнаружил характерные бугорки в поражённых органах. Типичный анатомический признак дал название заболеванию – tuberculum («бугорок»). Лаэннек пришёл к выводу, что на возникновение и течение туберкулёза влияют питание, климат, а также стрессы, испытываемые пациентом. Вот одна из рекомендаций французского врача пациентке, страдающей туберкулёзом: «Покинуть на некоторое время парижский климат. Поехать на юг Франции и путешествовать по побережью Средиземного моря… Вдыхать воздух растений, особенно прибрежных. Тщательно избегать холода и сырости. Есть только легкоперевариваемую пищу… Развлекаться, заниматься разнообразными и приятными делами… Увеличить продолжительность сна, ложиться раньше и вставать позже». Мало кто откажется следовать столь приятным рекомендациям, да только пользы от них было немного. Хотя в каком-то виде их можно услышать и сегодня.
Медицина обязана Лаэннеку изобретением стетоскопа, сыгравшего неоценимую роль в диагностике туберкулеза. Врач стал изучать и систематизировать данные, полученные при прослушивании здоровых и больных. Звук, обнаруженный при выслушивании каверн в легких, он назвал пекторилоквия (от латинского pectus – «грудь»; loquitor – «говорите»).
Выдающийся русский хирург Н. Пирогов описал в 1852 г. «гигантские клетки» в туберкулёзном очаге и указал на инфекционную природу заболевания. Позднее выводы Пирогова подтвердил французский флотский врач Ж.-А. Вильмен, ему довелось наблюдать за распространением болезни на корабле во время дальнего похода.
Несколько десятилетий учёные всего мира безуспешно пытались найти «виновника» туберкулёза. Преуспел немецкий микробиолог Роберт Кох: 24 марта 1882 г. он представил коллегам сенсационный доклад, в котором описал бактерию, выделенную из мокроты больного с деструктивным туберкулёзом. Открытие принесло учёному Нобелевскую премию, а «виновницу торжества» нарекли именем первооткрывателя – палочка Коха.
Однако когда отгремели фанфары выяснилось, что идентификация бактерии не очень-то приблизила победу над туберкулёзом: вакцину от вредоносной палочки создать не удавалось, люди продолжали умирать. Медики пытались решить проблему хирургическим путём - чтобы избавиться от каверн сжимали больное лёгкое воздухом, нагнетая его в плевральную или брюшную полость. Стенки каверны слипались, и она закрывалась. Воздух из полости постепенно выходил, его приходилось поддувать снова и снова. Но хирурги не могли избавить пациентов от палочек Коха, они продолжали разрушать лёгкие, образуя новые каверны. Лишь в 1919 г. французский микробиолог Альбер Кальмет и ветеринарный врач Камиль Герен нашли штамм микобактерии туберкулёза, которым болели коровы, для вакцинации. Впоследствии его зарегистрировали как BCG – Bacilles Calmette Guerin (в России известна, как БЦЖ-1). В первой половине ХХ столетия её вводили новорождённым перорально, во второй, когда вакцинация стала массовой – под кожу.

«Русь, куда ж несёшься ты?

Не осталась в стороне от всемирной борьбы с туберкулёзом и наша страна, исследования в этой области проводили известные врачи и учёные. Илья Мечников занимался биологическими свойствами возбудителя болезни и теоретическим обоснованием антибактериальных методов лечения. И. Сеченов и С. Боткин исследовали патогенез, клинические случаи и варианты лечения туберкулёза. А. Абрикосов в 1904 г. впервые описал картину состояния лёгких на рентгенограмме при начальных стадиях заболевания. В том же году в Москве открылась первая в стране амбулатория для туберкулёзных больных, а к 1913 г. их было уже 67. Активно строились противотуберкулёзные санатории, в том числе – детские (да-да – использовавшие те самые рекомендации про свежий воздух и отдых). Усилия не пропали даром: если в 1913 г. смертность от туберкулёза в Российской империи составляла около 400 случаев на 100 тыс. человек, то в 1917 – около 300.
В советской России борьба с туберкулёзом стала общегосударственной задачей. По всей стране создавались НИИ по изучению болезни, туберкулёзные диспансеры, специализированные больницы и санатории, медвузы массово готовили молодых врачей для борьбы с болезнью. С конца 1940 гг. в СССР стала широко применяться противотуберкулёзная вакцинация, а с 1960 г. она стала обязательной для детей, студентов и работников медучреждений в возрасте до 30 лет. Но реальные победы в борьбе с туберкулезом связаны с появлением противоинфекционных препаратов, в первую очередь - стрептомицина. Надо напомнить, что в СССР, благодаря З.В. Ермольевой, был разработан свой стрептомицин, который спас немало тысяч жизней не только от туберкулеза, но и от других инфекций.
Весьма занимательна статистика по заболеваемости туберкулёзом в постсоветское время. С 1990 по 1995 гг. число больных продолжало снижаться - с 47,7 до 37,7 случаев на 100 тыс. чел. Запомним эти цифры.
Во второй половине лихих 90-х, после расправы горе-реформаторов с «тоталитарным» советским здравоохранением, заболеваемость туберкулёзом рванула вверх, достигнув в 2000 г. отметки 63,3 случая на 100 тыс. чел. При этом почти в два с половиной раза вырос уровень смертности наших соотечественников от туберкулёза – с 9,1 (1990 г.) до 19,9 (2001 г.) случаев на 100 тыс. чел. Тут, надо сказать, сыграли сразу несколько факторов, среди которых – открытие статистики по туберкулезу в тюрьмах. Оказалось, что в «местах весьма отдалённых» частота этой болезни приближается к 100%, там размножаются так называемые первично-устойчивые к большинству антибиотиков формы бактерии. Недолеченные заключенные выносили этот тюремный туберкулёз в мир.
Отметим, что с самого начала 90-х проблема туберкулёза очень беспокоила всех – и специалистов-фтизиатров, и обычных врачей, с трудом ставящих сложные диагнозы при этой многоликой болезни, и законодателей. Первый закон о защите населения от туберкулёза появился в виде проекта в Москве уже в середине 90-х, к его написанию были привлечены лучшие умы страны под общим руководством П.А. Воробьева. Чуть позже на его основе был создан закон общероссийский.
Постепенно «эпохе стабильности» удалось приостановить рост заболеваемости туберкулёзом. В 2017 г. она составила 48,1, а год спустя - 44,4 случая на 100 тыс. чел. Подведём итог: кропотливый труд отечественного Минздрава улучшил - спустя 28 лет! - показатель советского 1990-го года. Впечатляющий повод для гордости, не правда ли? А впереди маячит новая задача - догнать и перегнать показатель «лихого» 1995-го.
К сожалению, «эпоха стабильности» не стала для отечественной медицины временем сплошных побед на антитуберкулёзном фронте. Пик смертности от болезни произошёл в «стабильном» 2005 г. – 25 случаев на 100 тыс. чел., хотя затем смертность резко сократилась, составив в 2017 г. лишь 6,2 случая. Вот и гадай: то ли умирать туберкулёзники стали меньше, то ли со статистикой последних лет что-то не так. Но в тюрьмах, благодаря проекту Всемирного банка реконструкции и развития, туберкулёз сократился в 10 и более раз: во всех противотуберкулёзных больницах для ЗК создали нормальные лаборатории и стали долечивать больных до абацилярности – отсутствия выделения микобактерии в окружающую среду. П.А.Воробьев ездил по противотуберкулезным колониям и много общался на эту тему с тамошними специалистами. Вторым достижением для тюремной медицины стало лицензирование, которое потребовало переоснастить эти больницы оборудованием: до введения лицензирования в начале 2000-х гг. там использовались приборы и аппараты ещё 1940-х гг.
Отдельная грустная тема – детская смертность от туберкулёза. С 1992 по 2001 гг. она выросла в 2 с лишним раза - с 9,4 до 19,1 случаев на 100 тыс. детей. В 2008 г. её уровень снизился до 15,3 на 100 тыс., продолжает снижаться и дальше.
И наконец – «вишенка на торте». По мнению экспертов, в 2019 г. Россия входила в двадцатку государств с наименее благоприятной обстановкой по распространению туберкулёза. Мало того: наша страна, наряду с Китаем и Индией, находится в тройке лидеров по количеству случаев устойчивых (мультирезистентных) форм этой болезни. При этом мы одна из немногих стран в мире, сохранившая прививку от туберкулеза. Может быть, стоит уже пересмотреть отношение к ней, так как очевидно – вакцинация БЦЖ неэффективна.
Поневоле вспоминается бессмертный гоголевский образ «птицы-тройки», летящей по страницам «Мёртвых душ». И хочется воскликнуть вслед за Николаем Васильевичем: «Русь, куда ж несёшься ты? Дай ответ». Не даёт ответа...