Председатель: д.м.н., профессор П.А. Воробьев
Доклад 1: профессор В.И. Подзолков (заведующий кафедрой факультетской терапии № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России); А.И. Тарзиманова (профессор кафедры факультетской терапии № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России).

«Фибрилляция предсердий: эволюция клинического течения, предикторы прогрессирования и выбор стратегии лечения»

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, её появление ухудшает качество и продолжительность жизни пациента, ведёт к росту смертности. Смертность среди пациентов с ФП приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, она связана с большим количеством тромбоэмболических осложнений.
ФП имеет тенденцию к прогрессированию, от пароксизмальной до устойчивой постоянной формы, которая приводит к дилатации камер сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В 2018 г. американский электрофизиолог А. Heim предложил гипотезу о формировании прогрессирования ФП. Есть два основных механизма, которые запускают индукцию ФП и этапы её прогрессирования до постоянной формы. Первый механизм - наличие генетической предрасположенности, он реализуется в раннем молодом возрасте у пациентов с идиопатическим течением ФП. Второй механизм - появление кардиофиброза и кардиосклероза - тесно связан с основным заболеванием сердца, которое есть у пациента. Реализуется в формировании длительно персистирующей ФП.
Направления в лечении ФП: профилактика тромбоэмболических осложнений; контроль частоты желудочковых сокращений; купирование и предупреждение рецидива аритмии; лечение основного заболевания. Существует две основных медикаментозных тактики лечения ФП. Стратегия контроля ритма подразумевает назначение антиаритмической терапии на длительный срок. Стратегия контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) включает в себя пульсурежающую терапию (препараты выбора - бета-адреноблокаторы). Первая является предпочтительной в долгосрочной перспективе лечения, так как способствует улучшению качества жизни, увеличению толерантности к физической нагрузке и снижению общей смертности. В 2012 г. были опубликованы результаты американского исследования, которые уточнили независимые предикторы прогрессирования ФП: ХСН, артериальная гипертензия, стратегия контроля ЧЖС.
При выборе стратегии лечения необходимо учитывать форму ФП, тяжесть клинических симптомов, возраст больного, физическую активность пациента, размеры камер сердца и ФВ ЛЖ. Контроль ЧЖС необходим большинству пожилых пациентов с ФП. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, при наличии ХОБЛ - антагонисты кальция. При неэффективности бета-адреноблокаторов возможно их назначение с малыми дозами сердечных гликозидов. У пациентов с низким уровнем физической активности в качестве терапии применяют дигоксин (сердечные гликозиды).
Выбор стратегии контроля ритма предпочтительнее у пациентов более молодого возраста, с учётом выраженности симптомов аритмии или высокой физической активности. Также этим пациентам рекомендована радиочастотная аблация (РЧА). Если у молодого пациента нет сердечно-сосудистых заболеваний кроме коротких пароксизмов ФП, правильной тактикой лечения будет назначение антиаритмиков 1С класса (пропафенон) или проведение РЧА. При наличии артериальной гипертензии (АГ) необходимо оценить размеры камер сердца и степень гипертрофии. При гипертрофии ЛЖ более 1,4 см показан амиодарон или РЧА, менее 1,4 см - антиаритмичекие препараты 1 типа. Препаратами выбора для пациентов с ИБС являются антиаритимики 3 класса (соталол). При наличии ХСН необходимо назначение амиодарона, проведение РЧА в этой ситуации имеет низкую эффективность.
Амиодарон более эффективен в поддержании синусового ритма чем соталол, пропафенон, флекаинид или дронедарон, однако учитывая токсический профиль амиодарона он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны (I A/C).
Показанием для проведения РЧА устья легочных вен при ФП является симптоматическая пароксизмальная форма ФП, резистентная как минимум к 2 антиаритмическим препаратам (1С и/или 3 класса), у больных без органической патологии сердца и нормальными размерами левого предсердия по данным эхокардиографии.
В 2019 г. на базе кафедры факультетской терапии № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России было проведено исследование, целью которого было изучить особенности клинического течения и влияния на него выбранной стратегии медикаментозного лечения ФП у больных АГ, ИБС и ХСН. В исследование включили 312 пациентов с ФП: 136 - АГ и ФП (1 группа), 112 больных ИБС и ФП (2 группа), 64 - ХСН и ФП (3 группа). Дизайн исследования включал ежегодное общеклиническое обследование, ЭКГ, Эхо-КГ; оценку конечных точек: смерть, инфаркт миокарда, ОНМК, прогрессирование ФП. Прогрессированием аритмии считали: появление длительно персистирующей или постоянной формы ФП.
Наблюдение длилось 60 месяцев. Были выявлены независимые предикторы прогрессирования аритмии у пациентов 1 группы - наличие ГЛЖ по данным Эхо-КГ, увеличение жесткости сосудистой стенки; 2 группы - перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, необратимые изменения локальной сократимости по данным РРВГ, увеличение Nt-proANP; 3 группы - ФВ ЛЖ менее 40%, увеличение Nt-proBNP. Во всех трех группах более позитивные результаты давала тактика контроля ритма, при её применении прогрессирование ФП наблюдалось значительно реже. Но в связи с побочными эффектами антиаритмических препаратов в 3 группе пациентов наблюдалось большое количество госпитализаций, обусловленных декомпенсацией ХСН. В связи с этим у пациентов с ХСН более предпочтительна тактика контроля ЧЖС.
Стратегия контроля ритма рекомендуется как терапия первой линии пациентам АГ и ИБС с персистирующей формой ФП и сохраненной систолической функцией ЛЖ для уменьшения прогрессии аритмии. При наличии систолической дисфункции миокарда ЛЖ стратегия контроля ЧЖС рекомендуется, как более предпочтительная, чем тактика контроля ритма для лечения пациентов с персистирующей формой ФП.


Доклад 2: А.П. Воробьев (ассистент кафедры гематологии и гериатрии Медицинского института непрерывного образования Московского городского университета пищевых производств).

«Технологии дистанционного мониторирования хронических неинфекционных заболеваний»

Основной причиной обращений за медицинской помощью, госпитализаций и смертности являются хронические неинфекционные болезни (ХНИБ): артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ХОБЛ, ХСН, онкологические заболевания. Они составляют 80% в структуре смертности.
Наибольшая плотность населения в нашей стране формируется в мегаполисах преимущественно за счет молодого трудоспособного населения. Пожилые люди остаются в деревнях один на один со своими проблемами. Поэтому в работе была поставлена следующая цель: выявление и контроль хронических неинфекционных заболеваний у жителей отдаленных поселений с применением информационных технологий.
Система MeDiCase предназначена для работы в удаленных малонаселенных поселках. Обеспечивает автоматизированный сбор данных (медицинских - анамнез и жалобы, факторы риска хронических заболеваний, биологические параметры; социальных - оценка социального статуса, необходимости социальной помощи, качества жизни). Опрос проводится без участия медицинского персонала. Собранные данные передаются на сервер, который формирует предварительные диагностические гипотезы и отправляет их врачу в центральную районную больницу.
Вопросники построены по принципу древа решений (вопросы и их последовательность могут отличаться в зависимости от ответов). Все вопросы закрытого типа (на каждый можно ответить только «Да» или «Нет»). Система анализирует результаты измерений введенных вручную или полученных автоматически (АД, уровень глюкозы в крови, температура тела, ЧСС, напряжение кислорода в крови).
Было проведено 2328 обследований. Средний возраст обследуемого 60 лет. Продолжительность опроса около 6,5 минут. Врач обрабатывает результаты в среднем за 1,5 минуты. Были получены следующие результаты: АГ выявлена у 70% (ранее диагноз АГ ставился 57%). При автоматизированной диагностике учитывали следующие данные: неоднократное повышение АД в анамнезе (51,24%), головная боль в затылке с головокружением (30,86%), головная боль в затылке с нарушением зрения (11,25%), головная боль в затылке, тошнота, рвота (8,93%). У 17% опрошенных был выявлен СД (ранее этот диагноз был поставлен 11%). Отмечались следующие симптомы: повышение глюкозы в крови (23,1%), постоянная жажда и учащенное мочеиспускание (15,6%), постоянная жажда и полиурия (10,4%), постоянная жажда и немотивированное похудание (1,9%), постоянная жажда и зуд в промежности (1,4%).
Была проведена оценка валидности системы путем опроса 100 врачей Московского городского общества терапевтов: 26% решений, вынесенных системой, имеют абсолютную вероятность, 52% - высокую, 18% - среднюю, 4% - низкую. Основным решением, которое принимает система, является определение потребности пациента в экстренной, неотложной или плановой медицинской помощи. В среднем 92% решений системы совпадали с решением врача. В 1,6% врач отметил необходимость планового обращения там, где система не предлагала очного визита. На основании этих данных можно оценить безопасность системы в 98,4%.
Система искусственного интеллекта, определяющая индивидуальные предельные значения на основе Байесовского анализа с учетом динамики качества жизни, позволяет увеличить комплаентность пациента к контролю за хроническими неинфекционными заболеваниями с учетом показателей артериального давления, уровня глюкозы в крови, оптимизировать проводимое медикаментозное лечение.
Существует множество приложений, где пациент может сам отслеживать состояние своего здоровья, видеть динамику, получать рекомендации, вести дневник питания, рассчитывать хлебные единицы и делиться этими данными со своим врачом. Современные информационные технологии делают пациента партнером врача в диагностике и лечении.