Председатель: д.м.н., профессор П.А. Воробьев
Доклад 1: д.м.н., зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, профессор В.Н. Ларина

«Пожилой пациент с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе. Современное состояние проблемы»

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из наиболее актуальных проблем кардиологии. В мире наблюдается глобальное старение населения, увеличивается число пациентов с комплексной сопутствующей патологией. ХСН сопряжена с высоким уровнем распространенности, госпитализации и летальности. Распространенность ХСН в РФ составляет 8,5% (12,35 млн. человек), а общая смертность пациентов с ХСН (6%) превышает популяционную в 10 раз.
Старший возраст является одним из прогностически неблагоприятных факторов при ХСН. Своевременное выявление и верная тактика её лечения имеет принципиальное значение у этой категории пациентов. Течение ХСН у таких больных может быть неспецифично, порой бессимптомно. В течение последних двух десятилетий существенно изменился «фенотип» больных с ХСН: увеличилось количество больных пожилого и старческого возраста, больных с сохранённой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), количество сопутствующей патологии и число принимаемых лекарств.
У пациентов пожилого возраста с ХСН более 50% с сохраненной ФВЛЖ. По данным исследования TIME-CHF trial, прогноз таких пациентов неблагоприятен. Чаще это женщины, больные c артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, избыточной массой тела, нарушением липидного и углеводного обмена, реже - имеющие ишемическую болезнь сердца и поражение клапанов сердца.
В 2019 г. принято определение ХСН с сохранённой ФВЛЖ: это комплекс заболеваний, каждое из которых вносит свой вклад в формирование причины прогрессирования и декомпенсации сердечной недостаточности. На сегодняшний день идет дискуссия, ХСН с сохранённой ФВЛЖ - это болезнь воспаления или поражение митохондрий кардиомиоцитов?
Главными причинами ХСН у лиц пожилого возраста являются ИБС и АГ в сочетании с сахарным диабетом и ожирением. К заболеваниям, обусловленным инволютивными изменениями организма, относятся сенильный амилоидоз cердца и дегенеративный аортальный стеноз. Для пожилых больных типично малосимптомное течение ХСН, практически не беспокоящей их, с минимумом жалоб. Кроме того, заболевания опорно-двигательного аппарата, снижение уровня тренированности, а также наличие цереброваскулярной патологии не позволяют достигнуть больным того уровня физической активности, при котором появляется одышка, один из основных симптомов ХСН.
В рекомендациях европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН 2016 г. представлен новый симптом: появление одышки при наклоне туловища вперёд – бендопноэ. Это было выявлена у 38,8% пациентов старшего возраста, среди которых преобладали мужчины (77%) и лица с ФВЛЖ менее 45% (90%). Наличие бендопноэ ассоциировалось с тяжестью клинического состояния по ШОКС, высоким индексом коморбидности, ишемической этиологией ХСН, увеличенными размерами и объёмами сердца, высоким уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического фермента, частыми госпитализациями и летальным исходом пациентов. При многофакторном анализе, ни ХОБЛ, ни ИБС, ни ИМ не ассоциировались с бендопноэ, что позволяет использовать этот симптом для дифференцировки ХСН от других хронических заболеваний.
Frailty (хрупкость, старческая астения) - один из ведущих синдромов в гериатрии. Основные черты этого состояния имеют много общего с симптомами ХСН. Клинические проявления старческой астении (слабость, утомляемость, непреднамеренная потеря массы тела, снижение мобильности) имеют много общего с типичными симптомами ХСН - перекрёстные симптомы. Хроническое воспаление, предположительно, является ключевым патогенетическим процессом, способствующим формированию старческой астении. Мультиморбидность и старческая астения - две составляющие с тесной взаимосвязью и одинаковыми последствиями, при минимальном внешнем воздействии могут приводить к негативным исходам (инвалидность, уменьшение выживаемости, плохое качество жизни, большие затраты).
При постановке диагноза ХСН учитываются следующие критерии, первые два из которых являются обязательными: симптомы сердечной недостаточности (одышка или слабость в покое или при физической нагрузке или отёки голеней); объективные признаки дисфункции сердца (в покое); положительный эффект терапии, направленный на симптомы и признаки сердечной недостаточности. Необходима высокая настороженность в отношении пациентов, имеющих симптомы, идентичные симптомам при ХСН с сохраненной ФВЛЖ. Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВЛЖ, клинический диагноз должен подтверждаться наличием дисфункции сердца в покое или при нагрузке. Существуют шкала HF2PEFF, которая позволяет оценить вероятность наличия ХСН с сохраненной ФВЛЖ: 0-1 балл означает низкую вероятность наличия ХСН с сохраненной ФВЛЖ, а 6-9 баллов- высокую.
С учётом атипичности клинических проявлений и малосимптомности ХСН в пожилом возрасте важное значение приобретает контроль в сыворотке крови концентрации натрийуретических пептидов (НУП). Определение НУП производят для исключение ХСН, а не для подтверждения. Однако, высокие значения НУП не всегда свидетельствуют в пользу наличия ХСН, а низкие в пользу отсутствия. Общий анализ крови не имеет специфических изменений, но при ХСН III-IV ФК (NYHA) может наблюдаться гипо- или нормохромная анемия разведения. Также выделяют «большую тройку» в биохимическом анализе крови при отечном синдроме: альбумин (нормальный или снижен); креатинин (нормальный или повышен); натрий (нормальный, повышен или снижен). Гипонатриемия может быть следствием неадекватного применения петлевых или тиазидных диуретиков, особенно у пожилых с сосудистой деменцией и дефицитом массы тела.
На сегодняшний день, фармакологическая терапия, рекомендованная пациентам с симптомами СН и низкой ФВ ЛЖ, основана на доказательствах эффективности. Ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики или ингибиторы неприлизина являются основой современного медикаментозного лечения пациентов с СН. Недавнее исследование PARADIGM-HF показало, что применение сакубитрила/валсартана оказалось более эффективным, чем эналаприла, как для снижения госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, так и риска летального исхода. При лечении пациентов с ХСН с сохраненной ФВЛЖ целью является облегчение клинической симптоматики, улучшение самочувствия (качества жизни) и прогноза. Необходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний, при застойных явлениях назначение диуретиков (класс II b, уровень С) для облегчения симптомов и признаков СН.

Доклад 2: д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова Е.Н. Попова

«Вирусные пневмонии в повседневной клинической практике»

ОРВИ, включая грипп, занимают лидирующее место среди инфекционных заболеваний - по данным ВОЗ это 90-95% случаев. В среднем взрослый человек переносит 2-4 эпизода ОРВИ в год. Но эти цифры не вполне отражают реальную картину заболеваемости ОРВИ: значительное количество случаев не регистрируется, поскольку пациенты не обращаются к врачу, перенося болезнь «на ногах». За последние 15 лет появились новые высокопатогенные возбудители ОРВИ - коронавирусы (SARS-CoV, MERS-CoV), бокавирусы (HBoV). Ежегодно появляются новые данные о свойствах возбудителей ОРВИ и гриппа, однако до сих пор не найдено единого лекарства для избавления от заболевания.
Вирус так легко распространяется в популяции из-за связывания с множеством рецепторов в верхних дыхательных путях. Но это непрочная связь, поэтому вирус активно выделяется в окружающую среду при кашле и чихании. Плотность рецепторов в нижних дыхательных путях меньше, но связь с ними сильнее, за счет чего вирус оказывает более выраженное влияние на альвеолы.
Общие клинические проявления респираторных инфекций представлены кашлем (сухим или с отхождением вязкой мокроты), выделениями из верхних дыхательных путей, болями в грудной клетке, явлениями интоксикации. При ОРВИ возможно присоединение бактериальной инфекции, в результате которой развиваются такие осложнения, как бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, синуситы (фронтит, гайморит), отиты. В группу риска развития осложнений ОРВИ входят люди старше 65 лет, дети до 12 лет, люди, страдающие хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени, крови), сахарным диабетом, ожирением, страдающие иммунодефицитами. Курильщики и люди с алкоголизмом также более подвержены развитию осложнений вследствие снижения местного иммунитета дыхательных путей.
В настоящее время для лечения гриппа и ОРВИ рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы, препаратов интерферона и индукторов интерферонов. Пациентам с бактериальной коинфекцией необходимо назначение антибактериальной терапии.