Председатель: д.м.н., профессор П.А. Воробьев Секретарь: А.Б. Зыкова Доклад: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 (ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России) Л.И. Дворецкий «Лихорадки неясного генеза: реальна ли расшифровка?» Длительное неясное повышение температуры у больного зачастую становится единственной жалобой при поступлении в стационар. Основными критериями постановки этого диагноза являются фебрильные цифры температуры (по международным стандартам - выше 38,3), длительность такой лихорадки у больного - 3 недели и более. Термин "лихорадка неясного генеза" возник в 1961 г в исследованиях американских ученых. Сообщалось о необходимости введения четких алгоритмов обследования этих пациентов. Статистические данные продемонстрировали, что 85% таких больных имеют установленный диагноз, а в 15% случаев причина длительной лихорадки не установлена. В группу этих пациентов входили только те больные, кто имел фебрильные цифры лихорадки, пациенты с неясным субфебрилитетом исключались. В случае, если неясность диагноза оставалась после недельного обследования в стационаре - говорили о лихорадке неясного генеза. В течение первой недели тщательно исследовался анамнез, проводилось физикальное обследование, проводились всевозможные рутинные методы обследования (общие и биохимические анализы, рентгенография грудной клетки и т.п.). В дальнейшем проводили микробиологические исследования крови и мочи. Лихорадка связана с уровнем эндогенного пирогена - интерлейкина 1, интерлейкина 6, при изменении которых центр терморегуляции повышает температуру с базальной до фебрильной. Лихорадку неясного генеза вызывают не только вирусные инфекции, но и туберкулез, и опухоли, поэтому лихорадочный синдром есть проявление различных заболеваний. Чаще всего эти больные госпитализируются в терапевтические, инфекционные, нефрологические отделения. Зачастую в основе лежат "обычные" болезни с необычным течением: дебют - основное состояние - лихорадка, и в этой ситуации подавляющее большинство больных получает антибиотик. Статистика такова: в 40% случаев подтверждается инфекционное заболевание, в остальных - по 20% опухоли и системные васкулиты, ревматические заболевания. И в 10% случаев - не удается поставить диагноз. В целом, причины неясной лихорадки группируются следующим образом: первое место по сложности занимает милиарный туберкулез, так как постановка диагноза связана с качеством лучевого исследования, внелегочный туберкулез, перикардит, лимфаденит. Второе место - хирургические больные, инфекционные и неинфекционные воспаления (лихорадочную симптоматику дают синусит, остеомиелит, простатит и др.заболевания - полимиалгия, ревматоидный артрит Стилла, болезнь Крона, НЯК, флеботромбоз). Отдельная группа больных, сложная по анализу данных, - пациенты с лекарственной лихорадкой. Возможна и т.н. искусственная лихорадка (симуляция), связанная с психическим заболеванием и сопровождающаяся аурой болезненности. Не существует алгоритма диагностического поиска при неясных лихорадках, так как эти болезни могут быть отнесены к различными кодам МКБ. К этому надо относиться спокойно, используя основные методы диагностики, такие, как: формула крови, СРБ, СОЭ, прокальцитонин, сцинтиграфия и, наконец, ПЭТ. Если к лихорадке присоединяются какие-то анамнестические данные - есть повод для сужения диагностического поиска, движения от гипотезы к дополнительному обследованию (например, хирургические вмешательства, туберкулез, травмы - могут возникать инфекционные очаги). Алгоритм поиска зависит от дополнительных признаков. Например, васкулит - дальнейшие поиски уточняют: саркоидоз, гиперкератоз; эндокардит - геморрагические маркеры и т.п. Нет четких стандартов лечения неясной лихорадки, но есть комментарии, позволяющие конкретизировать описание клинических проявлений и лечение: несмотря на рекомендации не назначать глюкокортикостероиды недообследованным больным, иногда их применение имеет ярко выраженный положительный эффект, но затрудняет верифицирование диагноза. Подтверждается необходимость антибактериальной терапии появлением дополнительных симптомов. Необходимо подчеркнуть важность данных катамнеза - но, к сожалению, сбор этих данных зачастую крайне затруднителен. Одно из важных правил - воздержание от лечения при стабильном состоянии пациента. Случаи неясной лихорадки сложны в интерпретации, постановка диагноза усложняется из-за игнорирования, недостаточного внимания к клиническим проявлениям, данным обследования, неадекватной их интерпретации и переосмысливания заключений консультантов. Вывод: назначение антибиотиков и глюкокортикостероидов не всегда однозначно показано при неясных лихорадках.