Председатель: д.м.н., профессор П.А. Воробьев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: главный внештатный специалист, терапевт Департамента здравоохранения г. Москвы, член-корр. РАН, д.м.н., профессор Г.П. Арутюнов (заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

«Современные аспекты лечения пневмонии»

Немного истории. 150 лет назад данное состояние называли «подветренная болезнь», так как его связывали с простудой, несмотря на то, что уже был открыт пневмококк. На сегодняшний момент пневмония является важной социальной проблемой и, к сожалению, до конца не решённой. Ежегодно 12 ноября отмечается всемирный день пневмонии.
По данным исследований за 2015 год, в Москве выросло количество пневмоний и госпитализаций в стационар. Чаще всего это пациенты старше 60 лет. Проблема состоит в том, что данную патологию не совсем знают врачи, антибиотикотерапия назначается чаще «с потолка» и достаточно поздно. Также неверной тактикой является назначение анализа мокроты после начатого лечения антибиотиками. Дело в том, что мокрота уже претерпела изменения и неинформативна. К сожалению, в России одной из проблем является позднее начало антибактериальной терапии, а также плохо с диагностируемыми влажными хрипами. На данный момент в России также нет клинического справочника по антибактериальной терапии.
Для правильной диагностики данного заболевания необходим простой осмотр. Также важно оценить анамнез заболевания. К примеру, если наблюдается эпидемия вирусной инфекции, то в данном случае уже идёт присоединение бактериальной инфекции, и здесь, скорее всего, доминирует пневмококк. Важной составляющей в диагностике является оценка объёма мокроты: если её много, то можно предположить бронхоэктатическое расширение, возбудителем которого чаще всего является синегнойная палочка. Лечить такое заболевание необходимо только в стационаре. Если есть рвотные массы на подушке, то это, вероятнее всего, энтеробактерии. Поэтому важные алгоритмы в диагностике пневмонии - оценить кто перед тобой и сопутствующий анамнез.
На следующем шаге возникает вопрос: что делать, госпитализировать или оставить дома? Состояние пациента определяют по оценочной шкале, которая состоит из 4 показателей, в неё входят оценка сознания, ЧДД (больше 30 в мин. – 1 балл), возраст пациента (более 65 лет – 1 балл), систолическое давление (меньше 90 мм. рт. ст. – 1 балл), диастолическое давление (меньше 60 мм рт. ст. - 1 балл). Складывая все баллы, получают результат, который и определяет госпитализировать или нет данного пациента. Если по шкале выходит более 3 баллов, то это неотложная госпитализация и, как правило, в реанимационное отделение, 1-2 балла - в терапевтическое отделение, 0 баллов - лечение дома.
Нужно отметить, что теперь пневмония не такая как была 20 лет назад. Например, лейкоцитоз выявляется только у 30% больных пневмонией, а в большинстве случаев на первый план выходят такие симптомы, как утомляемость, слабость, проблемы мозговой деятельности. Что касается плеврального выпота, даже если его нет, это не сказывается на отдалённых результатах. Если есть деструкция лёгочной ткани, то чаще всего присутствует стафилококковая инфекция. Поэтому если вы лечите пожилого человека и имеется мозговая симптоматика, подумайте о пневмонии. Если у пациента наблюдается нетяжелое состояние, то это, как правило, пневмокок. Так же можно заметить, что имеющиеся сопутствующие заболевания (СД, хронические заболевания почек) притягивают пневмонию.
Алгоритм антибиотикотерапии. Перед выбором антибиотика, как уже было сказано ранее, важно понять кто перед вами и какой сопутствующий анамнез у данного пациента. Чаще всего у большинства людей возбудителями пневмонии являются пневмококки и выбором препарата будут пенициллины, а при нетипичном стафилококке применяются защищённые пенициллины. Если при лечении не видите успеха, то используйте цефалоспорины.
Фторхинолоны применяют если возбудителем явилась синегнойная палочка, в данном случае обязательна госпитализация пациента. Когда возбудитель - легионеллы, то здесь применяются однозначно макролиды. Если перед вами пациент-наркоман или ранее стоял катетер, то препаратом выбора является ванкомицин. Важно также сказать по поводу аминогликозидов: ими не стоит начинать терапию при госпитальной пневмонии, если не было аспирации. А при аспирационной пневмонии применяют клиндамицин. При неэффективности первой и второй линии групп препаратов применяют 3 линию антибиотиков.