Председатель: профессор, д.м.н., председатель правления МГНОТ П.А. Воробьев
Секретарь: А.А. Нефедова
Доклад: д.м.н., профессор (Высшая школа экономики) В.В. Власов

«Как оценивать результаты клинических испытаний, завершенных досрочно»

С чем сталкивается человек, занимающийся доказательной медициной? На первое место выходит критика проблем. Оказывается, что исследования, которые публикуются в журналах, выполнены на деньги фармацевтических компаний (ФК). В свою очередь ФК это делают специально, чтобы лекарства выглядели хорошо. Поэтому исследованиям нельзя доверять. Впрочем, не все исследования выполнены на деньги ФК. Как показывает история человечества, хоть ФК и производители медицинского оборудования проводят исследования, которые искажены, но они не выдуманы.
Вторая история – это то, что врачей подкупают. Удивительно: врачи, которые имеющие собственный опыт, оказываются во власти этого «аргумента». Одной из приоритетных проблем является то, что клинические рекомендации создаются под внешними влияниями. Здесь, конечно, сказывается то, что врачей много тысяч, а клинических рекомендаций нужно создавать тысячу (по 100 специальностям). Получается, что всё упирается в 100 главных специалистов, а эти специалисты, в свою очередь, находятся «на прицеле» у 100 главных компаний. Вследствие чего ходят анекдоты, как 10 месяцев назад в Министерстве здравоохранения появляются рекомендации по лечению гриппа, в которых главным действующим средством является Кагоцел (происходило это от имени общественной организации, авторами являются академик и три доктора наук). Однако необходимо помнить, что мир не исчерпывается нашей страной, и можно использовать в своей практике рекомендации других стран, например, Финляндии или Австралии, где они создаются на должном уровне. Один из больших последних скандалов – китайская правительственная организация обнаружила, что в 80% клинических испытаний в Китае данные либо фальсифицированы, либо низкого качества.
Доказательная медицина – важное достижение конца XX века, которая позволяет врачу опираться как на свои знания, так и на мировую науку. В клиническом испытании в простейших случаях сравнивается лечение с «не лечением», активный препарат с неактивным препаратом (плацебо). Если применяется плацебо и активный препарат, то всегда есть вероятность того, что в ходе испытаний выявится, что препарат вызывает много нежелательных реакций. Ясно, что такое испытание необходимо прекращать, исходя из безопасности, т.к., если препарат вызывает в большом количестве опасные реакции, то значит он всё равно не нужен. Если идёт речь о тяжелых влияниях препарата на пациентов, то нужны статистические данные. Вторая причина прекращения испытания препарата – его бесперспективность (отсутствие видимого результата от приема препарата). Следующая причина – найденная ошибка в дизайне исследования. И, наконец, еще одна часто встречаемая причина – это, когда у спонсора, проводившего испытания, закончились деньги. Соответственно - заканчивается исследование. Также испытание препарата необходимо прекратить, если выявлен очень хороший, очевидный эффект. Однако, самая частая причина прекращения испытаний – невозможность набрать необходимое количество пациентов. Есть и другие причины, например, препарат уже испытали в других исследованиях, соответственно заново его испытывать необходимость отпадает; недостаток финансирования; решение спонсора прекратить исследование (бизнес и административные решения). Основную причину остановки исследования выявить очень сложно.
Остановка исследования при получении хорошего ожидаемого эффекта, например, при выявлении статистической значимости эффекта препарата в течение одного года соотношение эффекта 20:1 или каждые 2 месяца 1000:1. Тем не менее, зачастую испытания прекращают слишком рано при получении необходимого эффекта (78% регистраций исследований), что зачастую не говорит о полной картине эффекта, вызванного препаратом. По статистическим данным в 2015 г. 6% остановленных испытаний произошли из-за опасности препарата, 10% - по бесперспективности, а остальные - по эффективности (т.е. - большая часть). По анализу испытания, где была ярко выражена эффективность терапии пациентов с сепсисом (с помощью обычной терапии и с помощью гемоперфузии с Полимиксином), и где длительность исследования составила 28-30 дней, количество пациентов небольшое (64 пациента), результатом которого на фоне обычной терапии умирает половина, а на фоне гемоперфузии с Полимиксином умирает только 30%. На первый взгляд, это замечательный результат, и исследование было прервано по эффективности, однако, дальнейшие исследования показали неэффективность данной терапии. Более того, оказалось, что при использовании Полимиксина пациентам становится даже хуже. Вот пример такого противоречия. Сегодня мы видим множество таких примеров. Беда заключается в том, что прерванное исследование «по большому эффекту» не просто позволяет зарегистрировать препарат, но также при «большом эффекте» никто не станет его перепроверять. К тому же, часто невозможно получить доступ к данным клинического испытания: врачи имеют лишь публикацию.
Таким образом, переоценивается размер эффекта, уменьшается количество участников, сокращается возможность выявления нежелательных реакций, отсутствует объективность исходов, повторные испытания провести чрезвычайно трудно. Как же выявить случайные эффекты? Сегодня статистики разработали надежные правила (есть 3 критерия), позволяющих сделать оценку испытаний более надежными, но они не исключают элементов, которые влияют на работу врача. Статистика показывает, что раннее прекращение испытания никак не ускоряет регистрацию препарата и его доступность для пациента.

Вопрос: Как быть дальше?
Ответ: Пациентов стоит лечить только проверенными временем препаратами. Однако существуют на сегодняшний день и новые эффективные препараты, поэтому здесь не надо быть абсолютно категоричными.