В последнее время в СМИ всё чаще появляются сообщения о якобы «катастрофической» ситуации с лекарственным обеспечением населения, особенно – льготников. Так ли это на самом деле? С какими проблемами приходится сталкиваться отечественным специалистам, и каковы пути их решения? Мы обратились с этими вопросами к доктору медицинских наук, профессору, главному внештатному клиническому фармакологу Дальневосточного федерального округа Е.В. Елисеевой.

«В адрес отечественной системы здравоохранения идёт много необоснованной критики»

- Екатерина Валерьевна, насколько серьёзна проблема с обеспечением населения льготными лекарствами?

- Прежде чем говорить о проблемах, не стоит забывать о главном: ни в одной стране мира нет таких беспрецедентных мер социальной поддержки, в том числе в области лекарственного обеспечения, как в Российской Федерации. Возможно, нужно более широко освещать в средствах массовой информации достижения отечественной системы социальной поддержки, как в рамках федеральных программ, так и на уровне отдельных субъектов, в том числе – в области льготного лекарственного обеспечения.
Я не знаю ни одной другой страны, где бы, например, пациентам, оформившим инвалидность, в рамках федеральной программы абсолютно бесплатно выдавались бы или лекарства, или денежные средства («монетизация льготы»). Нигде в мире нет программы по лекарственному обеспечению пациентов, страдающих редкими жизнеугрожающими (орфанными) заболеваниями. А в нашей стране данная программа не только эффективно работает, но постоянно расширяется и дополняется: так, недавно к «7 высокозатратным нозологиям» прибавились ещё пять.
Бесплатную лекарственную помощь получают пациенты, страдающие туберкулезом, ВИЧ/СПИД, вирусными гепатитами, а это весьма дорогостоящие меры лекарственной поддержки. Примите также во внимание программы по вакцинопрофилактике. И если еще учесть объем бесплатной лекарственной помощи в стационаре и/или дневном стационаре за счет ОМС, то в итоге мы получим приблизительное представление о колоссальном объёме «лекарственных инвестиций» системы отечественного здравоохранения в здоровье граждан. Но почему-то об этом мало говорят в СМИ: внимание акцентируется преимущественно на проблемах. По-моему, это несправедливо.

Лекарство или деньги?

- Каковы основные проблемы в обеспечении льготников лекарственными препаратами?

- Полагаю, в первую очередь необходимо рассмотреть возможность отмены монетизации, поскольку сегодня в большинстве субъектов РФ от 60 до 90% и более «федеральных» льготополучателей отказались от получения лекарственных препаратов в пользу денежных компенсаций. Как правило, так поступают граждане, не нуждающиеся в постоянном получении лекарств, либо те пациенты, чьи затраты на лечение не очень высоки, следовательно, они могут приобретать лекарственные препараты самостоятельно.
Введение монетизации серьезно мешает наладить бесперебойное лекарственное обеспечение пациентов, нуждающихся в дорогостоящих препаратах, например, для лечения астмы, сахарного диабета, эпилепсии, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ведь затраты на лечение в указанных случаях значительно выше установленного норматива финансовых затрат на одного льготополучателя.
Позвольте провести такую аналогию. Все автовладельцы обязаны уплачивать страховые взносы. А теперь представьте, что водителям предоставлен выбор – платить за страховку или нет. Большинство, вероятно, откажется, и тогда возникает вопрос: смогут ли автолюбители, попавшие в ДТП, получать достаточное возмещение расходов на ремонт своего «железного коня»? Разумеется, нет. Этот гипотетический пример прекрасно отражает ситуацию по монетизации в федеральном льготном лекарственном сегменте. Монетизация, то есть фактическое «выведение» большей части финансовых средств из системы льготного лекарственного обеспечения, нарушает принцип социальной солидарности и принцип страхового возмещения затрат.
Если удастся инициировать вопрос об отмене монетизации, мы сможем высвободить колоссальный объем финансовых ресурсов на лекарственное обеспечение, которые в настоящее время формально направлены на получение лекарств, а на деле – просто переводятся на личный счет льготополучателя.
Ещё один важный момент – совершенствование льготной лекарственной номенклатуры. В перечне льготных лекарственных препаратов должны быть исключительно средства, оказывающие существенное влияние на повышение качества и продолжительности жизни. Ныне этот перечень постоянно расширяется и дополняется, но практически не пересматривается для исключения из него лекарственных препаратов с так называемой недоказанной терапевтической эффективностью, а также для исключения «устаревших» лекарственных средств. Регулярный пересмотр льготной номенклатуры, как на предмет включения, так и на исключение препаратов из нее, позволит сделать льготное лекарственное обеспечение более эффективным.
Дополнительно необходимо проводить работу по совершенствованию механизмов возмещения затрат на дорогостоящие препараты. Например, один протокол лечения пациентов с меланомой может стоить до 500 тыс. рублей в месяц на одного пациента. За счёт чего будет организовано возмещение затрат? Средства из бюджета субъекта РФ? Но мало кто из субъектов может позволить себе такие траты. Быть может, стоит обсудить вопрос расширения программ лекарственного страхования. Сейчас чётких правил в этой сфере нет, поэтому пациенты не понимают, на какой гарантированный объём лекарственной помощи в случае возникновения высокозатратного заболевания они могут рассчитывать. Ясность есть только для лекарственных средств, которые в настоящее время приобретаются централизованно в рамках программы «12 высокозатратных нозологий». Но ведь подобных болезней больше двухсот, и возникает вопрос, как возмещать затраты на те из них, которые не вошли в федеральные программы? Или, например, на сверхдорогие противоопухолевые средства? «Правила игры» в данном случае нигде не «прописаны».

- Как же выйти из ситуации?

- Как вариант, можно установить объём затрат, который государство гарантирует за счёт, скажем, средств ОМС. А остальное будет возмещаться, например, за счёт добровольного медицинского страхования, программ софинансирования или средств благотворительных организаций. Сегодня же, при появлении большого числа «высокозатратных» пациентов на одной территории, вопрос их лекарственного обеспечения может поставить регионы в весьма затруднительную ситуацию.

«Вопрос развития отечественной фармацевтической промышленности сегодня стоит остро как никогда»

- В последние годы много говорят об импортозамещении, в том числе – лекарственных препаратов. Поскольку страна живёт в условиях санкций, нельзя исключать возможность полного прекращения поставок в Россию импортных лекарств. А ведь, например, для многих пациентов-орфанников они жизненно необходимы. Разрабатываются ли отечественные аналоги лекарств от орфанных заболеваний?

- Да, сейчас этому направлению уделяется большое внимание. Вопрос развития отечественной фармацевтической промышленности сегодня стоит остро как никогда, поскольку независимость от поставок иностранного сырья и препаратов является вопросом национальной безопасности, как бы пафосно это не звучало.

- Далеко ли мы продвинулись в этом направлении?

- В области федеральной льготы и амбулаторного сегмента ситуация достаточно благоприятная. До 70-80% препаратов, входящих в федеральный льготный сегмент, могут быть заменены на отечественные «копии» или терапевтические аналоги. В других сегментах ситуация несколько сложнее. Работу необходимо продолжать, очень многие препараты - в том числе противоопухолевые средства, препараты инсулина – в настоящее время преимущественно зарубежного производства.

- Сколько примерно времени потребуется для того, чтобы решить проблему?

- Сложный вопрос, он требует коллегиального обсуждения не только во врачебном сообществе. Задача врача – лечить пациента. Вопросы, касающиеся развития отечественной фармацевтической промышленности, следует обратить к ведомствам, курирующим работу и развитие промышленной отрасли. Но определить приоритетный перечень стратегически необходимых нашей стране препаратов должно профессиональное врачебное сообщество. Важность межведомственного сотрудничества в этом вопросе трудно переоценить. Понимание и консолидация стратегии в этом вопросе есть. Осталось только изыскать необходимые ресурсы.

«Провизор обязан предложить посетителю аптеки всю линейку имеющегося препарата»

- Насколько остро стоит вопрос фальсификации лекарственных препаратов?

- Ни одно уважающее себя предприятие, - будь то дистрибьютор или аптека, - никогда не будут связываться с «контрафактом». Кроме того, в ближайшее время будет введена в эксплуатацию система мониторинга движения лекарственных препаратов с помощью специальной маркировки. Внедрение единой системы позволит осуществлять отслеживание всех этапов «жизненного цикла» любого лекарственного препарата, начиная с момента его производства и выхода с фармацевтического завода, до продажи в аптеке или получения пациентом в отделении.
Для меня, как для клинического фармаколога, также весьма актуален вопрос о мониторинге нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарственных средств, не указанных в инструкции.

- В интернете часто встречаются жалобы пациентов: приходят они к врачу, а он им выписывает дорогое импортное лекарство вместо дешёвого отечественного аналога.

- Вопросы назначения лекарственного препарата решаются, прежде всего, лечащим врачом. Кроме того, выписка лекарственного препарата, в соответствии с действующим законодательством, осуществляется не по коммерческому названию, а по действующему веществу (международное непатентованное наименование). Если же речь идет о конкретном торговом наименовании, то, как правило, подобные рекомендации оформляются в виде протокола врачебной комиссии, как назначение, осуществляемое по индивидуальным и/или жизненным показаниям. Кроме того, при обращении пациента в аптеку с рецептом, выписанным по международному непатентованному наименованию, провизор или фармацевт обязан предложить посетителю аптеки всю «линейку», в различных ценовых сегментах. Просто при покупке препарата за собственные средства нужно поинтересоваться наличием более дешёвых аналогов и получить соответствующую консультацию.

- То есть, проблема, на Ваш взгляд, не столь остра?

- Полагаю, да. Пациенту не нужно стесняться задавать дополнительные вопросы провизору и фармацевту. Абсолютное большинство сотрудников аптек – профессионалы своего дела, ответственные и добросовестные.

Материал опубликован в газете «Вестник МГНОТ» № 5 (май, 2019 г.)