Председатель: профессор, д.м.н., председатель правления МГНОТ П.А. Воробьев
Секретарь: Т.Н. Зайцева
Доклад 1: д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова В.В. Захаров

«Современные подходы к диагностике и лечению нарушений памяти»

Память - одна из когнитивных функций нашего мозга. Жалобы когнитивного характера, это, как правило, повышенная забывчивость, снижение памяти, трудности сосредоточения, утомляемость при умственной работе. Такие жалобы можно услышать у пациента с болезнью Альцгеймера, а если у пациента цереброваскулярное заболевание, то на первый план выходит изменение управляющей функции - нарушения внимания, а не памяти. И эти нарушения пациент описывает уже другими словами такими как: «туман в голове», «чугунная голова», и кажется, что нет ничего когнитивного. Если пациент предъявляет такие жалобы, то необходима проверка его когнитивных функций, применяя психологические тесты.
Мини-Ког - это самая простая методика, когда у врача совсем нет времени. Она состоит в следующем: необходимо чтобы пациент повторил за вами 3 слова, нарисовал часы с заданным временем и в конце вспомнил 3 слова, сказанных в начале. Данный тест имеет недостатки, так как он недостаточно чувствительный.
Второй тест – мини-исследование умственного состояния, учет результатов по набранным баллам, а именно: дата (0-5); место (0-5); повторить 3 слова (0-3); пять раз отнять семь от ста, (0-5); вспомнить 3 слова (0-3); назвать 2 предмета (0-2); повторить фразу (0-1); выполнить команду (0-3); прочитать и выполнить (0-1); написать предложение (0-1); срисовать рисунок (0-1). Тест также имеет недостатки, так как данная методика хороша для диагностики болезни Альцгеймера и не очень хороша для других заболеваний. Для тестирования и ранней диагностики когнитивных способностей при различных заболеваниях была разработана высокочувствительная Монреальская шкала Мока-тест.
При жалобах пациента на когнитивные нарушения после проведенного теста, можно получить 2 результата: либо подтверждение наличия объективных когнитивных нарушений, либо тесты это не подтверждают. Последнее говорит о субъективном когнитивном снижении, за таким пациентом необходимо наблюдение. Какова же тактика ведения пациента, у которого объективные когнитивные нарушения выявлены тестами? Необходимо понять, есть ли деменция в данном случае. Если пациент может себя обслуживать, значит у него легкие нарушения, а если нарушена повседневная деятельность, включающая в себя и профессиональную, самообслуживание, взаимодействие в обществе - то это говорит о деменции.
Классификация когнитивных нарушений: легкие, умеренные и выраженные. В зависимости от стадии когнитивных нарушений подбирается терапия. При субъективных когнитивных нарушениях, как правило, необходима профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, диета, умственная и физическая активность. При легких когнитивных нарушениях - нейропротективная терапия; выраженные когнитивные нарушения лечатся симптоматически. По проведенным в нашем университете исследованиям по обращаемости пациентов, чаще всего это болезнь Альцгеймера – 40%, сосудистые заболевания - 15%. В типичных случаях дифференциальный диагноз между болезнью Альцгеймера и сосудистыми заболеваниями несложен. Для Альцгеймера характерно выраженное прогрессирование снижение памяти по закону Рибо: «что недавно не помню, что давно помню», при сосудистых заболеваниях этого не бывает - там легкие проградиентные нарушения, нет закона Рибо, и брадифрения (замедленность мышления). Но у пациента пожилого возраста может быть сочетание болезни Альцгеймера и сосудистого заболевания. Также важно исключить вторичную деменцию, то есть связанную с метаболическими причинами. Есть ряд заболеваний, которые могут приводить к когнитивным нарушениям: болезни печени, почек, эндокринная патология.
Для лечения когнитивных нарушений применяют различные средства, действующие на нейромедиаторные системы (ингибиторы ацетилхолинэстеразы, норадренэргические препараты), средства нейрометаболического действия (пирацетам, церебролизин, цитиколин) и препараты с вазотропным механизмом (винпоцетин, пентоксифилин, гинкго билоба.) Доказательную базу имеет препарат церебролизин. Данный препарат, благодаря веществам животного происхождения, может влиять на нейропластичность. Его можно применять при нейродегенеративных и при сосудистых деменциях. Фармакотерапия назначается в зависимости от тяжести когнитивных изменений и от лечения базисного сосудистого заболевания. Кроме того, должно быть когнитивное стимулирование, физическая активность и оптимизация образа жизни, тогда все это в комплексе может иметь положительный эффект.

Доклад 2: к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГКБ им. В.В. Версаева Н.Н. Владимирова

«Современные рекомендации по лечению АГ у пациентов старшего возраста»

Пожилого населения сейчас становиться очень много, все меняется, и встал вопрос: как же лечить? Нужно отметить, что после 40 лет деградация мозга резко ускоряется, а после 50 - нейроны сокращаются в объеме. Кроме того, существуют факторы риска. В итоге в зрелом возрасте возникают изменения, ведущие к коморбидной патологии. Факторы риска - это курение, ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, гипертония. Органы-мишени: мозг, сердце, почки, глаза, легкие. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. Немодифицируемые - те, на которые, нельзя повлиять: пол, возраст, раса, наследственность. Модифицируемые это те, на которые можно воздействовать.
Проблемы пожилого человека - старческая астения, высокий риск падений, саркопения, зависимость от посторонней помощи, сенсорный дефицит, дисфункция органов и систем. В медицине сформировалось 2 подхода к таким пациентам: болезнеориентированный (не оптимален и даже вреден) и пациентоориентированный, учитывающий не только сумму хронических заболеваний у пожилого пациента, но и его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. Важно отметить и наличие коморбидности у пожилых пациентов, которая связана с такими заболеваниями как гипертония, инсульт, деменция, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет 2 типа.
Хрупкость – это старческая астения. Жесткость – это аортальная ригидность. Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, клиническими проявлениями которого является слабость, медлительность, потеря веса, снижение физической и функциональной активности многих систем, снижение адаптационного резерва организма. Способствует развитию зависимости от посторонней помощи. Методы выявления: когнитивные нарушения, мышечная сила, скорость ходьбы, риск падений, снижение настроения. Для выявления старческой астении существуют опросники, где по сумме набранных балов можно определить вероятность старческой астении. При выявлении такого пациента необходимо собрать анамнез, оценить физический, функциональный и социальный статус, провести нейропсихологическое тестирование.
Если пациенту 69-79 лет, и он не имеет старческой астении, то гипотензивная терапия нужна. Если у пациента АД свыше 160 мм рт.ст, ему 80 лет и более без астении, то начинать гипотензивную терапию надо при АД 160 мм рт. ст., либо продолжить предшествующую терапию при условии хорошей ее переносимости. При достижении АД 130 мм рт.ст. рекомендовано уменьшить дозу вплоть до отмены. Необходимо начинать терапию с низкой дозы одного препарата, а комбинировать при неэффективности монотерапии. Если пациенту 80 лет и больше, он имеет старческую астению, то необходим исключительно индивидуальный подход и подбор гипотензивных препаратов. При выявлении астении в 60-79 лет подход индивидуален, как при старшем возрасте. Для гипертонии в пожилом возрасте характерно высокое систолическое АД, нормальное или низкое диастолическое АД, высокое пульсовое АД, пульсотивность кровотока в органах-мишенях, высокое центральное САД.
Критерии выбора гипотензивного препарата при лечении гипертонии у пожилых - эффективность и хорошая переносимость, метаболическая безопасность, органопротекция, профилактика инсульта, возможность применения при коморбидных заболеваниях. Препаратами выбора являются антагонисты кальция: улучшают функцию эндотелия, снижают агрегацию тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию, имеют антиатерогенный эффект. Были проведены исследования с препаратом нитрендипин, в результате оказалось, что он снижает АД, а также частоту сердечно-сосудистых заболеваний на 31%, риск развития инсульта - на 42%, риск развития деменции - на 55%, риск протеинурии - на 30%. Данный препарат можно использовать при сопутствующих заболеваниях, в частности, при диабете и метаболическом синдроме, дислипидемии, ИБС, заболевании периферических сосудов. Нитрендипин - антагонист кальция 2-го поколения с выраженной вазоселективностью. Он влияет на коронарные сосуды и сосуды почек, увеличивает выведения натрия и воды. Регулярный прием препарата гарантирует контроль АД и снижение его на 20%, отсутствие ортостатической гипотензии, сохранение физиологического циркадного ритма изменений АД. Он является препаратом первого выбора по рекомендациям American Stroke Guideline.

Вопрос: А статины нужно назначать?
Ответ: Не нужно.
Вопрос: Курение как фактор риска, надо бороться с ним?
Ответ: С возрастом уже не стоит заставлять бросать курить.

Материал опубликован в газете «Вестник МГНОТ» № 5 (май, 2019 г.)