Наступила весна, с разных концов страны в апреле приезжают в Москву знакомые доктора, и рассказывают что интересного произошло за прошедший год. Вот и я решил спросить В.В.Баева, главного кардиолога Абакана, заведующего кардиологическим отделением, профессора хакасского медицинского ВУЗа о происходящем. Что нового?

Бег по кругу

- Нет особых новостей. Как-то всё топчется на месте. Большинство сейчас, как мне кажется, живёт под девизом «лишь бы не было хуже». Всё что мы не делаем, всё идёт по кругу, и результатов никаких мы достичь не можем.
Например, несмотря на все наши успехи в кардиологии, внедренные инвазивные методики, новые препараты и даже новые классы лекарств, которые должны повысить выживаемость и понизить смертность - нет такого. Плато смертности, плато инфаркта, плато осложнений сейчас не понижаются и не повышаются уже, как минимум, лет пять-шесть. Всё стоит на одном уровне. Никто не может это объяснить. А приказ «партии и правительства» - чтобы всё улучшалось, и, главное, увеличивалась продолжительность жизни – есть и его надо выполнять.
В этой связи замечательна «геронтологическая политика» страны, как я её называю. Президент в своих указах и Правительство в своих действиях повысили пенсионный возраст и велели увеличить продолжительность жизни, а мы должны всё это реализовать. Правда, не очень понятно как. Всё, что мы делали раньше, в принципе, на это же и было направлено, нового ничего не появилось. Но сейчас на это будут выделяться большие деньги – на пожилых людей, на понижение смертности, в том числе – больничной. А ведь ни для кого не секрет, что сегодня старых и больных везут умирать в стационары. Стационары отказать не могут. Родственникам пациентов, наверное, лучше, когда не на глазах у них всё это происходит. Но, тем не менее, повторюсь, смертность сохраняется примерно на одном уровне: не растёт и не падает, что бы мы не делали. В этой связи было замечательное селекторное совещание, где из уст представителя Минздрава прозвучало: давайте будем хорошенько лечить стариков. Для тяжелобольных детей мы по телевизору будем собирать деньги, а остальные больные пускай сами заботятся о своём здоровье. Вот как-то так.

- Ну, вряд ли так прямо это прозвучало.

- Я, конечно, утрирую немного, но суть именно такова.

- А, может, потому ли всё «замерло», что пожилых пациентов стали класть в стационары, и они умирают там, а не дома?

- Нет. Ведь количество инфарктов и инсультов, остаётся неизменным. Молодые как умирали, так и продолжают умирать.

- А как же все эти внутрикоронарные стенты, коронарная хирургия?

- Нет статистики. Не ведётся никаких регистров. Больных пролечили, через три дня выпустили. Живых. А через год летальность та же самая – 10%. Как и была до катетеров и стентов. Летальность остаётся на прежнем уровне.

- То есть, в целом, получается, что ничего не получается?

- Получается, что все усилия уходят на поддержание статус-кво. Это не программа развития.

- Неожиданно… Я слышал про неэффективность стентов при стенокардии: они улучшают качество жизни, но не меняют её продолжительность. Это давно известно. Я к инфаркту относился с большим «почтением», считая, что всё-таки удаётся избегать последствий. Получается, что не удаётся.

- Больничная летальность снизилась существенно при остром инфаркте миокарда, особенно у стентированных больных - от 6 до 9% по разным клиникам. А внебольничная выживаемость, по моим данным, к сожалению, не изменилась: 10-11% летальности. И это не только у нас в Хакассии, это – по стране.

- Так, может, их просто не лечат амбулаторно: выписали – и гуляй?

- По крайней мере, им дают адекватные рекомендации при выписке. Если больной их выполняет, то ему не нужно регулярно ходить к кардиологу: его может вести и участковый терапевт. Раньше было диспансерное наблюдение у кардиолога, сейчас мы снова к этому возвращаемся: после инфаркта полгода нужно наблюдаться у кардиолога. Но это рекомендация, а не обязанность.

- Но они получают антиагреганты?

- Получают, но за свои деньги.

- То есть, они не попадают в число льготников?

- Нет. Только на усмотрение местных властей: вот, например, в Красноярске три месяца им дают бесплатные лекарства.
Ещё один интересный момент. Почему-то дженерики по цене не очень отличаются от оригинальных препаратов. В США, например, стоимость дженерика составляет примерно 20% стоимости «оригинала», а у нас – в лучшем случае 50%.

«Реаниматологи ходили в аптеку, чтобы купить фуросемид»

- А в целом с лекарствами что у вас происходит?

- В нашей больнице с лекарствами всё очень хорошо, поскольку администрация наша не вникает в лечебный процесс: ей важен результат – большое количество пролеченных больных с минимумом штрафов от страховых компаний. И «дорогие случаи»: по медико-экономическим стандартам приветствуются, прежде всего, именно они. Более того, некоторые «дешёвые случаи» при выполнении госзаказа (если количество пролеченных пациентов столько, сколько нам дали) просто выкидывают из отчетов ОМС. А в других клиниках бывают ситуации парадоксальные: например, в республиканской больнице не оказалось диуретиков. Реаниматологи ходили в аптеку, чтобы купить фуросемид, потому что в выходные не оказалось ни одной ампулы. Просто смешно.

- Это просто бардак или потому что денег нет?

- Деньги есть. Их очень много, они просто нерационально используются.

- Актовегин покупается?

- Да. Хотя в нашей больнице он назначается только после консультации с клиническим фармакологом. Иногда по настойчивым просьбам, вплоть до скандала.
У нас в больнице есть перечень неэффективных технологий. Если бы все доктора его строго придерживались, удавалось бы экономить кучу денег. Но те больные, которые легли «прокапаться» (а из плановых больных таких большинство), они просто требуют. И нам проще пойти у них на поводу, чем объяснить, что для их блага не надо делать «магических» капельниц, вспучивать кровь.

- Кровь переливают?

- Да. В стационаре больные лежат меньше 10 дней, врачи говорят, что за это время надо поднимать гемоглобин, иначе страховая компания скажет: зачем вы его здесь держали? У них есть какие-то свои нормативы, где указывается, что переливают кровь и госпитализируют больных только с гемоглобином 70 и ниже.

- А амбулаторно что с лекарствами?

- По программе льготного обеспечения, конечно, есть проблемы. С начала года в Хакасии уже около 2 тыс. так называемых «отложенных» рецептов на препараты, которые пациенты не могут получить. Это очень много.

- А много ли «отказников» от ОНЛС?

- Отказников много, их больше половины. Но есть у нас маленькая хитрость: если они отказались от федеральных льгот, у них существует ещё возможность получить региональные, и они этим пользуются в полном объёме по 890-му постановлению. Много говорят о том, чтобы поставить вопрос ребром: либо больные получают льготы, либо – нет. А сегодня они получают и деньги, и льготы. На это никакого бюджета не хватит.

По лезвию ножа

- Следователи у вас активизировались…

- Да, создали специальную группу в СК России.

- Сегодня сообщили, что приняли в Следственный комитет 22 врача-эксперта.

- Не знаю насчёт экспертов, а к нам прислали следователя из Москвы, имевшего опыт работы с делом «врачей-убийц». Он поднял много историй болезни, в итоге возбуждено пять уголовных дел по «неоказанию помощи».

- Пришли сами, без жалобы со стороны родственников пациентов?

- Именно так. Просто берут историю болезни и сравнивают клинический и патологоанатомический диагноз. Если есть расхождение – «дело» автоматически попадает в зону их интересов. И тогда начинается выяснение: была ли там врачебная халатность или неоказание помощи.

- История просто запредельная: я полагал, что подобные проверки проводятся исключительно по жалобам родственников умерших пациентов.

- Без всяких жалоб! У нас четыре уголовных дела возбуждено по факту смерти пациентов в Туимском психоневрологическом интернате.

- А там-то какие могут быть расхождения в диагнозах?

- Либо от пневмонии умер, либо – от сердечной патологии. А лечили их от всех болезней.

- Так у нас в диспансерах могут лечить только от чего-то одного, для других болезней попросту лекарств нет. Помнишь, мы посещали тюрьму в Минусинске? Там оказался полный набор лекарств от туберкулёза, удалось резко сократить число таких больных. Зато не было никаких препаратов от сердечно-сосудистых заболеваний: им приходилось травы собирать. Полагаю, в диспансерах ситуация аналогичная.

- Более того, если диспансеры будут покупать другие виды лекарств, врачи опять окажутся виноватыми: те же следователи предъявят им обвинения в нецелевом расходовании средств.

- Потрясающая система! Купить больному лекарства по 890-му постановлению врачи тоже не могут, поскольку рецепт выписывается только по месту жительства.

- Именно так.

- Что было с гриппом в этом году?

- Очень хитрая эпидемия сразу с несколькими возбудителями: гонконгский грипп, свиной и два парагриппа. Протекали тоже не совсем типично. В Хакасии зарегистрировано два смертельных случая, причём оба – в моём отделении. Один пациент умер от инфаркта, другой – от хронической сердечной недостаточности. Диагнозы подтвердили патологоанатомы. Тем не менее, предстоит разбирательство. Начмед сказала, что мне придётся ехать в Москву отчитываться: мол, твои «косяки» - ты и отвечай. А «косяк» мой в том, что я слишком буквально воспринял приказы Минздрава и по больнице: брали мазки, определяли грипп и т.п. То есть документально подтвердили грипп. А в соседнем отделении лежали пациенты с вирусной пневмонией, и их вели как больных с обычной пневмонией, не принимая никаких дополнительных мер по диагностике. И смерти от гриппозной пневмонии у них нет, есть вроде как от обычной. А мне теперь надо ехать в Москву отчитываться, поскольку летальные случаи от гриппа держатся на контроле аж федерального Минздрава.

- Боюсь, что эффективность этого контроля близка к нулю.

- Результат, как всегда, будет достигнут противоположный: мы просто перестанем диагностировать грипп. Как в соседнем отделении…

«На речке, на речке, на том бережочке»

- Врачи продолжают ехать в сёла?

- В программе по поддержке сельского здравоохранения появились существенные ограничения. Например, тот миллион или полмиллиона, который выделяли врачам и фельдшерам соответственно, они могут употребить только на покупку жилья. А кому нужна квартира в деревне? Что с ней потом делать? Поэтому молодые специалисты отказываются ехать. Более того: в 90% случаев, через пять лет после окончания этой программы, когда они миллион свой отрабатывают, все переезжают в город.
И необязательно к нам: например, у соседнего Красноярского края зарплата на 10-15 тыс. рублей выше, поскольку у них свои надбавки, маршрутизация, дорожные карты… Всего несколько километров, а жизнь побогаче. Там создают сосудистый центр, такой же, как у нас. Зачем? Неужели нельзя пользоваться одним? И, думаю, побегут туда врачи из Абакана.
Сейчас принимается большая программа, называется она «Енисейская Сибирь» - правительственная программа по глобализации: они хотят объединить Красноярский край, Хакасию и Туву. И в медицине с этой точки зрения, конечно, хорошо было бы создать несколько центров, например в Абакане. Если у нас идёт хорошо коронарография - увеличьте количество врачей, коек. Возьмите на себя Минусинск, который в 18-ти км. Зачем строить ещё один такой же центр?

- Ну, деньги же надо осваивать… Врачи-то уйдут, а больные останутся: их-то нельзя туда отправить. Они же должны лечиться у вас в Хакасии.

- Да. Появились какие-то договорённости: вот в прошлом году собирались три министра здравоохранения – Тувы, Хакасии и Красноярского края. Нам очень выгодно лечить больных Красноярского края, поскольку это идёт не через наш фонд ОМС, не через госзаказ, и мы получаем дополнительно деньги. У нас сейчас около 10% таких больных - сверх госзаказа.

- Тогда получается, что в Минусинске тоже выгодно лечить жителей Хакассии, просто возить через реку?

- Очень выгодно.

Вот такое сумбурное интервью получилось. Пожалуй, самое плохое, что случилось - начали опускаться руки. Нет ожидания улучшения, нет света в конце туннеля. Гаснет светлячок надежд. Последний эпизод характерен: выгоднее возить больных навстречу друг другу через Енисей, чем лечить в больницах своего региона. Выглядит как-то совсем маразмом, но маразм этот обусловлен «развитием» системы здравоохранения в стране. Точнее – её уничтожения. Как разумной системы. Материал опубликован в газете «Вестник МГНОТ» № 4 (апрель, 2019 г.)