Председатель: профессор, д.м.н., председатель правления МГНОТ П.А. Воробьев
Секретарь: А. Зыкова
Доклад 1: д.м.н, заведующий кафедрой и клиникой нервных болезней Первого МГМУ имени И. М. Сеченова В.А. Парфенов

«Диагноз и лечение болезни Альцгеймера»

В своей практике доктор Альцгеймер встретил полностью слабоумную женщину в возрасте 51 года. Наблюдения за ней, клиническая оценка ее состояния, а позже и аутопсия подвели его к заключению о выявленных изменениях в мозге, которые легли в основу открытого заболевания. Болезнь Альцгеймера – это самая распространенная причина ухудшения памяти и снижения мозговых функций в пожилом возрасте. В США насчитывается более 5 млн. пациентов с болезнью Альцгеймера, в России должно быть около 2 млн., но диагностировано заболевание менее чем у 10 тыс. Женщины чаще подвержены этому заболеванию. В возрасте старше 65 лет оно встречается у 1 из 9 человек, в группе старше 85 лет – у 1 из 3.
В основе заболевания лежит атрофия височно-теменных мозговых отделов, образование сенильных бляшек, которые содержат бета-амилоидное вещество, воздействующее на нервные клетки и ведущее к их гибели. Основное направление борьбы с заболеванием – не допускать отложение бета-амилоидов. К сожалению, реально действующий препарат пока не зарегистрирован, это - будущее.
Патогенез болезни Альцгеймера – амилоидоз головного мозга, ведущий к выбросу глютамата и аспартата, активация перекисного окисления липидов и активация тканевых медиаторов воспаления, в результате - повреждение и гибель нейронов и ацетилхолинергический дефицит. Это основные точки приложения усилий. На глютомат и аспартат воздействуем акатинола мемантином. Казалось бы, в связи с неспецифическим воспалением могут подействовать НПВП и несколько снизить вероятность заболевания, но какой ценой? Есть попытка воздействовать на процесс гибели нейронов церебролизином.
Болезнь протекает следующим образом: 10-20 лет накапливается бета-амилоид, далее в течение 5 лет возникают умеренные когнитивные нарушения, а позже – деменция. Постановка диагноза заключается в выявлении существенных нарушений памяти, других когнитивных функций и их подтверждение в ходе нейропсихологического обследования. Требуется МРТ, с помощью которого фиксируется атрофия медиальных отделов височных долей. Необходимо исключить другие причины нарушения памяти – почечная, печеночная недостаточности, недостаточность гормонов щитовидной железы. В мире существует Питтсбургская методика выявления отложения бета-амилоида: программа наглядная, но дорогостоящая, поэтому у нас в стране ее нет.
Обратимся к реальной практике в России. Диагноз у нас почти не ставится, вместо этого диагностируется энцефалопатия и назначаются лекарственные средства, о которых нигде в мире не слышали. 60 лет назад, когда появился диагноз ишемия головного мозга, опирались на следующие симптомы: головная боль, головокружение, снижение работоспособности и так далее. В настоящее время, если мы говорим о болезни Альцгеймера, основным симптомом считается снижение памяти. Для примера рассмотрим статистику по Москве за 2014 г.: это 15 случаев болезни Альцгеймера и 225 других хронических цереброваскулярных заболеваний, и это при том, что последний диагноз не существует. Болезнь Альцгеймера, одна или в сочетании с сосудистыми заболеваниями, является причиной почти 60% случаев деменции.
В основе лечения болезни Альцгеймера лежат психосоциальные и поведенческие направления, психологическая помощь и когнитивный тренинг; рекомендации по образу жизни и активности. Главное, что человек должен оставаться умственно и физически активным, поскольку, несмотря на заболевание, со многими задачами он по-прежнему справляется. Могут быть определенные задания, которые выполняются с участием родственников. Профилактика – регулярная физическая и умственная активность, а также контроль сосудистых факторов риска. Требуется активное участие в социальной и бытовой жизни (трудотерапия). Что касается лекарственных средств, то рекомендованы ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин: у акатинола мемантина меньше побочных эффектов, чем у ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Второе лекарственное средство с подтвержденной эффективностью – церебролизин.
В перспективе в лечении болезни Альцгеймера может быть вакцинация и пассивная иммунизация. Пока идут исследования с информированного согласия пациентов. У вакцинации слишком много побочных эффектов, в том числе необратимые повреждения мозга. Надо понимать, что болезнь Альцгеймера – прогрессирующее заболевание и сейчас все, что мы можем, это временно задержать ее развитие и попытаться сохранить когнитивную функцию.

Доклад 2: д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РНИМУ им. И. И. Пирогова Н.В. Орлова

«Итоги эпидсезона-2017. Тактика врача-терапевта при ОРВИ»

Респираторные вирусы представляют большое семейство заболеваний: парагрипп, аденовирусы, грипп, риновирус и многие другие. Грипп неоднороден и включает много штаммов. Во время эпидемии вирус может мутировать даже при переходе от одного человека к другому. ВОЗ назвала 3 вируса, которые будут распространены в текущем эпидсезоне – это вирусы А (H1N1 и H3N2) и вирус В (линия Victoria). C вирусом А прогноз оказался верным, а вирус В по факту оказался линией Ymagata, распространённый сейчас в Скандинавии и Европе. В России, в связи с ее огромной территорией, могут доминировать несколько вирусов в зависимости от региона.
Причинами тяжелых и смертельных случаев заболевания вирусом гриппа является позднее обращение за медицинской помощью, поздняя госпитализация или отказ от нее, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая в разы увеличивает риск тяжелого течения гриппа.
Грипп передается воздушно-капельным путем, но при этом контактный способ не исключается, поэтому элементарные правила гигиены, особенно после посещения мест скопления людей, должны строго соблюдаться. Вирусы гриппа до 2 суток живут на пластмассе и металле.
Существуют очевидные симптомы интоксикации (высокая температура, головная боль, ломота в суставах), но при этом не забывайте, что до 50% случаев гриппа протекает с умеренной температурой. Возможны диспепсия, тошнота, рвота. Как правило, грипп протекает с сухим кашлем, но вирус H1N1 может давать влажный кашель. Очень важны признаки прогрессирования заболевания – это цианоз, кровянистая мокрота, боль в груди при дыхании. В случае со свиным гриппом состояние может стремительно ухудшаться в течение нескольких часов, например, это может происходить у беременных. Текущая установка Минздрава – госпитализация при выявлении гриппа у беременных. Группы риска – беременные, пациенты с сахарным диабетом, пожилые пациенты. Отдельно выделяют алкоголизм, как фактор риска: при употреблении алкоголя иммунная система страдает.
ВОЗ дает предостережение, что и другие респираторные вирусные инфекции могут дать осложнения. Парагрипп может вести к бронхиту, пневмонии, асфиксии. Заражение аденовирусом в тяжелой форме может привести к фарингоконьюктивальной лихорадке с температурой до 400С и поражению аденоидной ткани. Респираторно-синцитиальная инфекция особенно тяжело протекает в детских группах и может вызывать круп, апноэ. Риновирусная инфекция тяжело протекает в пожилом возрасте, могут быть осложнения со стороны гайморовых и лобных пазух. Окончательное определение вида вируса должно проводиться на основе лабораторных анализов, особенно если речь идет о тяжелых формах и осложнениях у госпитализированных пациентов. На вирусные поражения приходится 85-90% всех респираторных заболеваний, но при этом не стоит забывать, что респираторный тракт могут поражать бактериальные, микоплазменные и хламидийные инфекции, которые имеют свои особенности в плане терапии.
Ротовирусная инфекция не входит в класс респираторно-вирусных инфекций, но имеет много схожих проявлений – боль в горле, ринорея, лихорадка, кашель, а также частые диспептические явления. При гриппе тоже возможна диспепсия.
Главное правило противовирусной терапии – чем раньше начато лечение, тем больший эффект может быть достигнут и меньше возникнет осложнений. Принципы терапии – это этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Напоминаю, что римантадин не рекомендуется для лечения гриппа, поскольку к нему у вирусов гриппа уже почти 100% резистентность. Ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир) – золотой стандарт лечения гриппа в Европе и Америке. Нашим пациентам он не слишком доступен из-за высокой стоимости, но при этом у нас в стране резистентности к нему нет. Индукторы интерферонов (эргоферон) – трехкомпонентные препараты, в состав которых входят антитела к гамма интерферону, гистамину и CD4. Обладает противовирусной активностью, но при этом действует симптоматически, облегчая состояние пациентов. Показан при различных вирусах, включая ротовирус. В сравнении с озельтамивиром препарат хорошо себя показал. Рекомендую препарат ренгалин, который работает как при сухом, так и при продуктивном кашле. Для профилактики предлагается анаферон, используемый для лечения ОРВИ и гриппа у детей.

Вопрос: Какие препараты можно использовать в терапии беременных?
Ответ: Озельтамивир.
Вопрос: Можно ли в терапии ОРВИ использовать Амиксин?
Ответ: Препарат был создан, в первую очередь, для терапии вирусных гепатитов и назначается в больших дозировках. Каждый врач сам решает, насколько обоснованным является применение данного препарата в конкретном случае.

Доклад 3: зав. ревматологическим отделением с дневным стационаром КДО №1 ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского А.В. Елонаков

«Основы диагностики и лечения ревматологических заболеваний»

Самый вероятный диагноз для пациента с болью в суставе – это остеоартроз: гетерогенное заболевание, проявляющееся в виде патологии любого элемента сустава, хряща, подлежащей кости, окружающей капсулы, сухожилий, менисков. Причиной остеоартроза является дегенеративное изменение элементов сустава, при этом воспаление также вызывает дегенерацию сустава. В связи с этим мы чаще используем термин остеоартрит. Необходимо понимать, является ли остеоартроз первичным или вторичным, проявившимся на фоне другого заболевания, например, травмы или метаболического заболевания.
Диагностика остеоартроза проста: боль «механического» характера, боль при физической нагрузке к концу дня, кратковременная утренняя скованность. При осмотре выявляется болезненность сустава, крепитация, припухание. В суставе может скапливаться избыточная жидкость. Диагноз остеоартроз должен быть поставлен как диагноз исключения, то есть в самую последнюю очередь, когда были исключены более тяжёлые, более редкие заболевания суставов. Типичная картина остеоартроза: изменения в проксимальных фалангах, утолщения, остеофиты, «симптом чайки» в дистальных межфаланговых суставах. Могут быть поражены суставы второго и третьего пальцев, запясный и пясные суставы. Суставы первого пальца тоже часто поражаются при остеоартрозе. Данные утолщения видны и внешне, обязательно должны быть пальпированы, по цвету кожи часто можно определить активное воспаление. Суставы могут быть гиперемированы, болезненны при пальпации.
Терапевт должен в первую очередь исключить иные возможные причины такого состояния, скажем, другую форму артрита. Например, несмотря на типичные признаки остеоартроза – склероз небольшой субхондральности, заострение межмышечных возвышений, боль механического характера, эпизоды припухания – если на снимке мы видим скопление в полости сустава рентгензадерживающего вещества, то должны сделать вывод, что перед нами случай микрокристаллического артрита.
Лечение остеоартроза - анальгетики, в первую очередь парацетамол, любой нестероидный противовоспалительный препарат. В комплексе лечения можно использовать медленно действующие болезнь-модифицирующие средства, которые обладают иным (в сравнении с НПВП) механизмом снятия воспаления. В ряде случаев возможно применение гиалуроновой кислоты. Блокатор интерлейкина-1 (препарат отличный от НПВП) помогает бороться с процессом деградации хрящевой ткани. Эффективность одного из блокаторов (хондроитин сульфата) была подтверждена в ходе многолетних исследований. Российские федеральные рекомендации тоже указывают хондроитин сульфат для лечения пациентов с остеоартритом, причем данный препарат эффективен как при лечении остеоартроза крупных суставов, так и при лечении мелких суставов, например, суставов кистей. В комплексном лечении можно рекомендовать отечественный препарат мукосат.
Ревматолог регулярно имеет дело с подагрой – системным тофусным заболеванием, развивающимся в связи с воспалением в месте отложения моноурата натрия. Подагра может поражать первые пальцы стоп. Сходную клиническую картину имеет остеоартроз суставов первых пальцев стоп, поэтому необходим широкий диагностический поиск чтобы отличить одно заболевание от другого и назначить соответствующее лечение. В случае с подагрой нас, в первую очередь, должны волновать не острые боли, а возможные связанные осложнения, например, сердечно-сосудистые поражения, которые вызывают смертельные случаи среди пациентов 20-30 лет, а также развитие нефропатии. Лечение подагры включает любой НПВП, колхицин, который не представлен в России, но при этом включен в список рекомендованных препаратов. Призываю вас в лечении не использовать глюкокортикоиды и оставить эти препараты ревматологам, поскольку использование гормональных препаратов имеет очень много подводных камней. Типичная ошибка при лечении подагры – неправильное использование антигиперурикемических препаратов, например, аллопуринола. Аллопуринол назначается только после окончания приступа у пациента, при этом дозировка должна быть небольшой (начиная с 25 мг/с) и постепенно каждые 2-4 недели должна корректироваться до достижения уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л. У пациента с тофусами целевой уровень мочевой кислоты – менее 300 мкмоль/л. Терапия проводится пожизненно.
Симметричная припухлость проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов – классический вариант начала серопозитивного ревматоидного артрита (РА). В основе лечения ревматоидного артрита лежит назначение метотрексата, который пациент должен начать принимать сразу после постановки диагноза. Доза должна быть не менее 15 мг в неделю. В терапии РА мы отказываемся от внутрисуставного введения глюкокортикоидов ввиду их высокой опасности и незначительной эффективности. Уже на протяжении нескольких лет внутрисуставное введение глюкокортикоидов отсутствует как в национальных, так и в международных рекомендациях. В настоящий момент используются различные генно-инженерные биологические препараты, но они обладают серьезными побочными эффектами: анафилактическая реакция, непредсказуемые инфекционные осложнения, развитие латентной туберкулезной инфекции, поэтому лечение должно проводиться специально обученными ревматологами. Соответствующая служба уже 20 лет ведет работу на территории России, и подобное лечение доступно для наших граждан.

Вопрос: Можно ли говорить, что внутрисуставное введение глюкокортикоидов полностью отменено?
Ответ: Методика внутрисуставного введения препаратов применяется, если есть необходимость снять острый артрит, но наши сегодняшние задачи шире – остановить основное заболевание. Мы отказываемся от кратковременного эффекта внутрисуставных инъекций, которые не имеют стратегического значения, но при этом имеют тяжелейшие осложнения. Материал опубликован в газете «Вестник МГНОТ» № 4 (апрель, 2019 г.)