12 декабря 2018 г. Time опубликовал статью: Enbrel, лекарство от артрита, помогает К. Берджессу встать с постели по утрам, но высокая ежемесячная стоимость лекарства вынудила его в этом году исчерпать свои сбережения. Он был освобожден в прошлом году от оплаты, так как фармацевтический гигант Amgen прислал ему чек на ежемесячный платеж в $2 976, чтобы помочь оплатить препарат. У 36-летнего психолога возникла все более распространенная проблема: купон на доплату, присланный Amgen, не мог покрыть месячную цену препарата - более $4 000. «Ничто в мире не доставляет мне больше беспокойства, чем получение лекарств», - сказал Берджесс. – «Вы ничего не можете сделать, кроме как просить». В панике Берджесс позвонил в Amgen и попросил помощи. Фармацевт послал ему чек после того, как он предоставил выписку по кредитной карте и объяснение льгот, чтобы доказать, что он купил препарат.
Это один из малоизвестных секретов в здравоохранении: когда финансовые стимулы, такие как купоны на доплату и дебетовые карты, не работают, фармацевтические компании иногда выписывают чек (то, что они называют «прямым возмещением») чтобы убедиться, что лояльный пациент останется на дорогостоящей терапии фирменным препаратом.
Фармкомпании начали использовать купоны на доплату более 10 лет назад, чтобы помочь пациентам оплачивать особенно дорогостоящие специальные лекарства. Купоны имеют двойное назначение: они маскируют истинную стоимость лекарств для пациентов и дают им материальный стимул оставаться на дорогостоящем лечении.
По словам У. Шиффбауэра, адвоката медицинского страхования из Вашингтона, практика отправки чеков будет законной до тех пор, пока пациенты не зачислены в государственные страховые компании, такие как Medicare и Medicaid. «Вы можете принимать наличные от кого-либо, если это не государственная программа», - сказал Шиффбауэр, отметив, что для пациента при этом могут возникать налоговые обязательства. Федеральные законы о противодействии откату и закону Старка были предназначены для предотвращения подкупа пациентов и врачей, не распространяясь на частные коммерческие страховые планы.
- AbbVie, которая производит препарат для лечения артрита Humira, отправит чек, если пациенты могут доказать, что их карта доплаты не работает по разным причинам, - говорит А. Инфанте, директор по внешним связям компании.
Amgen, производитель лекарств от артрита Burgess, ежегодно предоставляет помощь в размере до $12 000 в качестве доплаты для получающих Enbrel коммерчески застрахованных пациентов, которые нуждаются в помощи для покрытия личных расходов, часто независимо от их финансового состояния. Если по какой-либо причине карты не работают, Amgen может отправить прямое возмещение.
В то время как основная помощь Amgen заключается в картах доплаты, «в некоторых случаях, исходя из предпочтений пациента, Amgen обеспечит прямую компенсацию» после того, как пациент уже заплатил за лекарство, сообщила директор по корпоративным вопросам Amgen К. Низ.
Г. Тотонис, исполнительный директор фармацевтической компании ConnectiveRx, сказал, что отправка чеков пациентам «не является общепринятой практикой» и происходит «на долю процента». Он отказался подтвердить среднюю стоимость чеков или назвать производителей лекарств, которые выдают чеки через ConnectiveRx. «Все эти программы пытаются помочь пациентам позволить себе лекарства», - сказал Тотонис, чья компания купила PSKW, выпустившую чек, который Берджесс получил от Amgen в 2017 г.
Д. Нэм, исполнительный директор федеральных программ AHIP, заявил: прямое возмещение с помощью чеков - еще один способ для производителей заставить страховые компании платить за дорогие лекарства, что помогает поднять ежемесячные страховые взносы. По его словам, этот подход «создаст новую черную дыру в платежах, ориентированных на пациента, и позволит избежать любых проверок».
Страховщики и законодатели начали давить на популярные программы доплаты, заявив, что в конечном итоге они повышают стоимость лекарств. В прошлом году в Калифорнии был принят закон, ограничивающий их использование, а федеральные судебные органы усилили контроль.
Страховщики и управляющие аптечными льготами, такие как CVS Caremark и ExpressScripts, начали отказываться от использования карт доплаты по назначению производителей лекарств. CVS Caremark представила программы «накопительных доплат» два года назад. Пациенты могут использовать карту доплаты или купон, чтобы покрыть стоимость лекарства, но оплата не учитывается в вычитаемой или превышаемой сумме страхового плана. Это часто означает, что когда помощь от производителя лекарств, обычно ограниченная фиксированной суммой в долларах, заканчивается, пациент оказывается «на крючке» гораздо большей стоимости лекарства.
«Важно помнить, что хотя программы, спонсируемые производителями, такие как карты доплаты, могут помочь в краткосрочной перспективе сократить расходы пациентов из собственного кармана, они могут привести к увеличению расходов на здравоохранение в системе за счет поощрения использования более дорогих, часто фирменных лекарств », - написала К. Крамер, старший директор по корпоративным коммуникациям CVS Health.
Рост доплат, вероятно, спровоцировал панический звонок Берджесса в 2017 г. Amgen выдал ему карту доплаты с предоплатой в размере $12 000 , чтобы помочь покрыть расходы. Но его аптека начала взимать полную ежемесячную стоимость Enbrel, а не просто «долю из кармана» с этой доплаты. В результате через пару месяцев, Берджесс внезапно должен был заплатить тысячи долларов, чтобы получить лекарства, которые помогают ему встать с постели по утрам.
Но если Amgen переформулирует лекарство, которое принимает Берджесс, то и ему, и другим пациентам может не повезти. По словам представителей Amgen, с 2018 г. компания будет отправлять чеки только нуждающимся пациентам, чьи страховщики и менеджеры по аптечным льготам используют накопительные программы. Пациенты должны показать доход ниже федерального уровня бедности, или $60 700 на человека и $125 500 на семью из 4 человек. В электронном письме Amgen говорилось, что таким образом деньги получали только «крайне небольшое количество пациентов». Берджесс в эту категорию не входит. В этом году ему пришлось опустошить свои сбережения для покрытия разницы, подлежащей вычету. «Такое ощущение, что они бросают меня под автобус, чтобы вернуться в страховую компанию», - сказал Берджесс. - «Эти две гигантские корпорации борются, и они не заботятся обо мне».