Председатель: профессор, д.м.н. П.А. Воробьёв
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Возрастной андрогенный дефицит»

В организме мужчины главными клетками, вырабатывающими тестостерон, являются клетки Лейдига, находящиеся в яичках. С возрастом их количество уменьшается на 40%, в связи с этим начинает снижаться уровень тестостерона на 1,2% в год. Этот процесс идёт практически постоянно: снижается не только сам тестостерон, но ещё и свободный тестостерон. С возрастом повышается глобулин, связывающий половые гормоны. Возрастной андрогенный дефицит - клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови.
Разумно привести аналогию между женской менопаузой и мужским андрогенным дефицитом. На сегодня известно: если у женщин менопауза, как правило, наступает резко, в течение 1-2 лет, то у мужчин процесс снижения уровня тестостерона очень длительный и занимает десятки лет. Если в итоге развития менопаузы у женщин полная потеря эстрогенов, то у мужчин - частичный дефицит андрогенов. У женщин – 100% случаев, а у мужчин, по статистике, андрогенный дефицит встречается в 20-35%. И, наконец, сам патогенез тоже разный. У женщины - первичный гипогонадизм, то есть яичники прекращают вырабатывать эстроген. У мужчин - комбинация первичного и вторичного гипогонадизма: нарушается не только секреция тестостерона в яичках, но и гормональные взаимодействия на уровне гипофиза и гипоталамуса.
Ещё один фактор патогенеза, который играет очень большую роль. Классическое представление на Руси здорового мужчины - это мужчина с несколько избыточной массой тела и животиком. Это абдоминальное ожирение. В абдоминальном жире находятся специальные ферменты - ароматазы, перерабатывающие тестостерон в эстроген. Поскольку при избыточном весе повышается количество абдоминального жира, то больше становится ароматаз и, соответственно, больше происходит конверсия тестостерона в эстроген. По принципу обратной связи нарушаются функциональные взаимодействия на уровне гипофиза и гипоталамуса. Такое повышение эстрогена в свою очередь приводит к снижению секреции тестостерона, в связи с чем развивается андрогенный дефицит.
Существуют факторы риска гипогонадизма у мужчин старшего возраста: сахарный диабет, ХОБЛ, артриты, хроническая болезнь почек, ВИЧ, ожирение, метаболический синдром. Ранее говорилось о симптомах, которые позволяют заподозрить возрастной андрогенный дефицит: снижение либидо, нарушение эрекции, снижение объема, массы и силы мышц, увеличение жировых отложений, снижение минеральной плотности костной ткани и остеопороз, снижение общего настроения. Один или несколько из этих симптомов должны быть подкреплены низким уровнем тестостерона в крови.
Очень часто рекомендуют опросники, которые якобы помогают диагностировать возрастной андрогенный дефицит. Для того чтобы поставить этот диагноз должно быть два условия. Первое - триада проявлений со стороны сексуальной формы (снижение либидо, снижение спонтанных эрекций, снижение эрекций в ходе полового акта). Второе - биохимическое условие. Общий тестостерон утром менее 12 ммоль/л, свободный - менее 225 ммоль/л. Тестостерон - это гормон, который периодически колеблется даже в течение дня. И не просто в течение дня - а от одного дня к другому. Во-вторых, тестостерон имеет суточный ритм секреции и, в-третьих, даже сезонный ритм секреции. Если взять суточный ритм, то максимальная концентрация тестостерона у мужчин наблюдается в ранние утренние часы. То есть исследовать уровень тестостерона нужно именно утром. Если говорить о сезонном ритме секреции, то в осенние месяцы у мужчин наблюдается самый высокий уровень тестостерона.
Рекомендации говорят, что определению в крови подлежит только общий тестостерон. Дело в том, что те лабораторные методы, которые сегодня используют для диагностики, не являются точными, поэтому для определения свободного тестостерона лучше их не использовать. Есть точный метод - метод равновесного диализа, но коммерческие лаборатории этот тест не используют, потому что он очень дорогой. Поэтому на сегодня все лаборатории, в том числе и коммерческие, просто вычисляют свободный тестостерон, исходя из уровня общего тестостерона, ГСПГ и альбумина.
Лечение гипогонадизма подразумевает восстановление сексуальной функции, либидо, самочувствия и поведения мужчины, оптимизацию плотности кости, профилактику остеопороза, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, восстановление фертильности. Оно осуществляется инъекциями, таблетированными препаратами, пластырями, гелями. При лечении возрастного андрогенного дефицита есть свои особенности: по международным рекомендациям следует отдавать предпочтение препаратам короткого, а не длительного действия. Дело в том, что в процессе лечения у пожилого мужчины могут возникнуть противопоказания - например, рак предстательной железы. Тогда необходимо срочно отменить препарат, а при использовании препаратов длительного действия это сделать невозможно. Препарат АндроГель, гелевый препарат, который наносится либо на переднюю брюшную стенку, либо на плечо, либо на предплечье. Высыхает он в течение 3-5 минут после нанесения и обеспечивает достаточную концентрацию тестостерона для мужчины. Таблетированные препараты не применяются, потому что они гипатотоксичны. Побочные эффекты заместительной терапии: эритроцитоз, фурункулёз и жирная кожа, субклинический рак предстательной железы, рост рака предстательной железы, снижение сперматогенеза, увеличение молочных желёз, облысение, рост рака легких, обострение синдрома ночного апноэ.
Контроль терапии осуществляется через 3-6 месяцев после назначения лечения, затем каждые 3-6 месяцев (если доза менялась) и раз в год (если доза оставалась неизменной). Нужно следить за гематокритом раз в год. Если есть подозрения на остеопороз, то необходима денситометрия хотя бы 1 раз в 1-2 года. У мужчин старше 40 лет раз в год должны анализировать уровень ПСА. Если он стал более 1,4 мг/мл или за год увеличился на 0,4 мг/мл, то нужна консультация уролога для того, чтобы не пропустить проблемы с предстательной железой. При необходимости нужно контролировать синдром ночного апноэ. Лечение препаратами тестостерона приводит к снижению общей жировой массы и повышению мышечной массы тела. Если нет положительной динамики в симптомах (либидо, сексуальная функция, снижение массы тела и другое) в течение 3-6 месяцев, то тогда препараты тестостерона неэффективны и требуют отмены.