Председатель: профессор, д.м.н. П.А. Воробьёв
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Надпочечниковая недостаточность»

Надпочечниковая недостаточность (НН) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой системы. Самым частым видом является первичная НН. Она возникает, во-первых, из-за аутоиммунной деструкции коркового вещества надпочечников (80-90%) (она может быть как изолированная, так и проявлением аутоимунного полигландулярного синдрома 1 или 2 типа). До 10% случаев причиной первичной хронической недостаточности является туберкулёз, поэтому, когда выявляется надпочечниковая недостаточность, таких пациентов обследуют на предмет выявления туберкулеза. Более редкие причины - это заболевание головного мозга, опухолевое поражение надпочечников, геморрагический инфаркт и др.
Причины центральной надпочечниковой недостаточности несколько другие, но это, в основном, какие-то катастрофы - например, опухоль гипофиза, опухоль в области III желудочка, саркоидоз и тд.
Клинические проявления НН зависят от её причины, степени потери функции надпочечников и степени сохранения минералокортикоидной функции. Развитие НН часто постепенное, она может быть недиагностированной до наступления стресса или заболевания. В биохимическом анализе крови у таких пациентов имеются электролитные нарушения (гипернатриемия - 88%; гиперкалиемия - 64%; гиперкалтциемия - 6%), гипогликемия (в основном, при вторичной НН), повышение креатинина и мочевины. В общем анализе крови - анемия, лимфоцитоз и эозинофилия.
Клинические проявления центральной НН имеют свои особенности: отсутствует гиперпигментация, нет дегидратации, гипотензия и гастроинтестинальные симптомы менее выражены, гипогликемия более характерна, чем при первичной НН, нет гиперкалиемии, так как минералокортикоидная функция сохранена. При длительно недиагностированной до криза НН возможна гиперпигментация, потеря веса, электролитные нарушения.
Как правило, НН может манифестировать именно с острой НН: выраженная анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, выраженная слабость, сонливость, повышение температуры тела, нарушение сознания или кома. Пациенты с вторичной НН реже впадают в криз, так как секреция минералокортикоидов сохраняется. Острая НН может возникнуть у пациентов с недиагностированной НН при развитии инфекции или других заболеваний и состояний; у больных с ранее известной НН, которые не корректируют дозу глюкокортикоидов или не переходят на их парентеральное введение при острых ситуациях, после двухстороннего кровоизлияния в надпочечники; реже - у пациентов с центральной НН вследствие тяжелого стресса (инфекции и др.). Иногда - вследствие апоплексии гипофиза, при резкой отмене глюкокортикоидов, которые пациент принимал по поводу сопутствующего заболевания, приведшего к развитию центральной НН.
На сегодняшний день алгоритм диагностики надпочечниковой недостаточности заключается в следующем: сначала нужно подтвердить неадекватно низкую секрецию кортизола; провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной НН; найти причину НН (аденома гипофиза, туберкулезное поражение надпочечников или другое). Для этого нужно посмотреть суточную экскрецию свободного кортизола с мочой (она бывает снижена у 80% больных с НН, у 20% - нормальное содержание); определить кортизол крови в 6-8 часов утра (если он менее 3 мг/дл или менее 83 ммоль/л - это НН, если более 18 мг/дл или 500 ммоль/л - НН маловероятна); взять утренний кортизол слюны (он как единственный тест не валидизирован); определить альдостерон и ренин крови (при первичной НН уровень альдостерона - норма или снижен, ренина - повышен); определить уровень АКТГ; взять функциональные пробы для дифференциального диагноза различных видов НН. Визуализирующие методы используются на заключительных этапах и для того, чтобы выявить причины. Это в основном КТ, МРТ.
Заместительная терапия при НН. С одной стороны нужно избегать передозировки глюкокортикоидов и минералокортикоидов, с другой – не допустить криза острой надпочечниковой недостаточности. Поэтому назначение препаратов при НН - некий баланс между двумя состояниями. Показатели, по которым ориентируются, назначая препарат - это вес, индекс массы тела, симптомы недостаточности дозы, симптомы передозировки. При контроле лечения уровни АКТГ и кортизола для титрации дозы не определяют.
Используется несколько режимов терапии: фиксированные дозы и дозы, зависящие от веса или площади поверхности тела. Обычно назначают в клинической практике фиксированные дозы глюкокортикоидов 2 - 3 раза в день. Заместительная терапия НН у этих пациентов жизненно важна и не может отменяться ни при каких условиях.
Первичная НН лечится комбинированным назначением глюко- и минералокортикоидов, а вторичная - только с помощью глюкокортикоидов. При впервые выявленной хронической НН в большинстве случаев необходимо парентеральное введение гидрокортизона с последующим переводом на таблетированные препараты. Глюкокортикоиды, которые на сегодняшний день применяются для терапии надпочечниковой недостаточности, это гидрокортизон, кортизон, преднизон, преднизолон и метилпреднизолон. Из минералокориикоидных препаратов используются дезоксикортикостерона ацетат, флудрокортизон.
Цель заместительной терапии при НН - имитация циркадного ритма секреции кортизола, поэтому используются 2 режима назначения глюкокортикоидов. Это 2/3 суточной дозы утром и 1/3 вечером. При хорошей приверженности к лечению назначается схема 3 раза в день: первая доза - утром при пробуждении, вторая - до обеда, третья - до ужина, не позднее 18 часов.
Заместительная терапия минералокортикоидами обязательна при лечении первичной НН. Средняя доза - это 100 мкг флудрокортизона в сутки (50-250 мкг/сут) однократно утром. В жарком климате дозы увеличиваем. При приеме минералокортикоидов необходимо контролировать АД сидя и стоя (постуральная гипотония равная или больше 20 мм рт. ст. - недостаток минералокортикоидов); сывороточные уровни К и Na; активность ренина плазмы (1 раз в 2-3 года, при подозрении на передозировку или недостаточную дозу, значительном изменении дозы глюкокортикостероидов).
Примерные схемы заместительной терапии хронической НН: впервые выявленная НН (декомпенсация), применятся гидрокортизон в/м утром - 75 мг, в обед - 25 мг, вечер (до 18:00) - 25 мг. Второй пример с использованием таблетированных препаратов короткого действия. Например, гидрокортизон - 20 мг утром (8:00), 10 мг после обеда (15-16:00). Трехкратный режим, это гидрокортизон 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда, 5 мг вечером. Следующий пример с использованием препаратов средней продолжительности действия, это преднизолон 5 мг утром и 2,5 после обеда. И заместительная терапия минералокортикоидами с использованием препарата кортинефф 0,05-0,1 мг/сут утром натощак (максимально - 0,2-0,25 мг).
Существуют случаи изменения дозы препаратов. Например, исключительные случаи (длительная, напряженная экскурсия, экзамен в институте): здесь используют 5-10 мг гидрокортизона (1-2 мг преднизолона) за 1-2 ч до начала. Обычное лечение у стоматолога (менее 1 часа) и физкультура в школе не требуют увеличения дозы, но при лечении у стоматолога более часа (удаление нескольких зубов, периодонтальная хирургия) в день вмешательства дозу глюкокортикоидов нужно удвоить, а на следующий день принимать обычную дозу. При инфекциях без повышения температуры следует принимать обычную дозу, а вот при инфекции с повышением температуры (бронхит, неосложненные инфекции мочеполовой системы) необходимо обычную дозу увеличить в 2-3 раза на 2-3 дня с переходом к прежней дозе после снижения температуры тела. Тяжёлые инфекции, травмы, рвоты, диареи - это повод перехода на парентеральное введение гидрокортизона.

Вопрос профессора П.А. Воробьева: Вы вот ничего не сказали об острой НН, связанной с критическими состояниями. Удивительная вещь состоит в том, что любая тяжёлая инфекция, а точнее ДВС-синдром всегда идёт с поражением надпочечников, там всегда кровоизлияния. В любом учебнике это написано, но никто это не диагностирует, насколько я понимаю.
Ответ: Дело в том, что это действительно встречается в реанимационной практике, и проблема в том, что клинические проявления НН практически все неспецифичны. Соответственно, в реанимационной ситуации что, не будет падения АД? Поэтому, к сожалению, гормональное обслуживание этих пациентов не делают потому, что просто не знают. Действительно, надо иметь насторожённость по этому поводу и если в данной ситуации назначить вовремя заместительную терапию, то может быть вероятность того, что пациент выживет будет гораздо выше.