Процитируем реплику В.Власова «Это аналитика или реклама?»: «Один из эффективных способов лечения ИБС – стентирование коронарных артерий, пишет «Медвестник» в статье, посвященной рынку стентов. Ведь хорошо известно, что не лечат ИБС стентами. Т.е. на Руси, конечно, большую часть стентов используют именно при стабильной стенокардии. Но делают это не потому, что это приносит пользу больным, а потому, что так легче заполучить деньги. Учитывая, что «рынок» стентов уродлив, получается, что статья эта помогает продвигать ненужную практику».
Вопрос об эффективности стентирования при стабильной стенокардии изучался многократно в ретроспективных и проспективных исследованиях, эти исследования подвергались метаанализу. Вот одна из недавних работ: «Какова роль коронарной ангиопластики и стентирования при стабильной стенокардии?» Rasha Al-Lamee, Justin Davies, Iqbal S Malik из Лондона (BMJ 2016, 352: i205 doi: 10.1136 / bmj.i205, http://sci-hub.tw/http://bmj.com/content/352/bmj.i205.full,). Более миллиона человек в Соединенном Королевстве живут со стабильной стенокардией с ежегодной смертностью в 1,5%. Стенокардия обуславливает долговременную заболеваемость и серьезно снижает качество жизни. Варианты лечения включают медикаментозную терапию, коронарную ангиопластику с или без стентирования (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) и операцию шунтирования коронарной артерии (CABG), которые описаны в рекомендациях Национального института по улучшению здоровья и уходу в Великобритании (NICE) и Европейского общества кардиологии (ESC).
Терапия при стенокардии преследует две основные цели: изменение фактора риска и симптоматическое облегчение. С первой целью используют антитромбоцитарные препараты: аспирин является предпочтительным лечением, он снижает смертность; клопидогрел может использоваться у пациентов с сосуществующим заболеванием периферических сосудов или у тех, кто не переносит аспирин. Двойная терапия аспирином и клопидогрелем рекомендуется на срок до одного года после ЧКВ при стабильной стенокардии. Нет данных для поддержки новых антиагрегантов, таких как тикагрелор и прасугрель при стабильной стенокардии. Гиполипидемические препараты - статины - используются на основе руководящих принципов NICE, поскольку они снижают показатели сердечно-сосудистых событий в этой группе. Ингибиторы АПФ используются у пациентов с сосуществующей гипертензией, фракцией выброса левого желудочка ≤40%, сахарным диабетом, после инфаркта миокарда или при хроническом заболевании почек, поскольку они уменьшают риск инфаркта миокарда, инсульта и смертности в этой группе.
Симптоматическое лечение направлено на купирование острого приступа болей и снижение частоты стенокардитических атак. Ни один из препаратов не показан для снижения риска сердечно-сосудистых событий, помимо β-блокаторов, которые снижают смертность после инфаркта миокарда и при сердечной недостаточности. Первая линия включает β-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов по основным показаниям, с оценкой реакции на лечение вскоре после начала терапии. Если терапия первой линии противопоказана или плохо переносится, рассматривают нитраты длительного действия.
Несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не обнаружили снижения смертности или инфаркта миокарда от ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов со стабильной. Тем не менее, некоторые (но не все) испытания, включая метаанализ, показали улучшенное облегчение стенокардии после ЧКВ. Исходя из имеющихся доказательств, единственным показателем для ЧКБ является симптоматическое облегчение.
Проанализированные в Medline и Кокрановской библиотеке работы показали, что испытания имели серьезные ограничения, в том числе были недостаточными для выявления разницы в смертности, не слепыми и, следовательно, с высоким риском систематической ошибки, особенно для субъективных конечных точек, таких как серьезность симптомов.
Рекомендации NICE, Европы и США рекомендуют рассматривать ЧКВ при стабильной стенокардии только после оценки медикаментозной терапии, по крайней мере, двумя антиангинальными препаратами.
Несмотря на доказательную базу, не показывающую четкой прогностической выгоды от ЧКВ, частота использования ЧКВ в Великобритании продолжает расти, причем более трети процедур, выполняются при стабильной стенокардии. Данные реестров свидетельствуют о том, что медикаментозная терапия остается недоиспользованной: треть пациентов, перенесших ЧКВ, не получали адекватной терапии антиангинальными препаратами.
ЧКВ следует предлагать только стабильным пациентам, у которых проведение медикаментозной терапии не облегчало симптомы или плохо переносилось. Возможно, единственным исключением из этого могут быть пациенты с клинически значимым стенозом левой основной артерии >50% где оперативная реваскуляризация предлагалась по прогностическим причинам на основе старого метаанализа, и ЧКВ является разумной альтернативой операции.