Председатель: профессор, д.м.н. П.А. Воробьёв
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Диабетическая нефропатия: от ранних стадий до анализа и трансплантации почек»


Прежде чем говорить о самой диабетической нефропатии, хотелось бы напомнить, что такое нормальная функция почек. Есть такое понятие как возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Снижение в пределах 60 - 89 мл/мин не рассматривается как заболевание у пациента старше 50 лет, и в этом случае больной не направляется к нефрологу, если СКФ остаётся стабильной и отсутствуют маркёры почечного повреждения. Для диагностики диабетической нефропатии, все изменения, о которых говорится далее, должны быть наблюдаемы более 3 месяцев. СКФ должна быть более 90 мл/мин, но при этом обязательно имеется хотя бы один маркёр почечного поражения. Вторая ситуация: СКФ 60 - 90 мл/мин, и обязательно один из маркёров должен присутствовать. И в третьей ситуации СКФ менее 60 мл/мин или наличие какого-то маркёра почечного повреждения, то есть при СКФ менее 60 мл/мин диагноз нефропатии ставится даже при отсутствии маркёра повреждения почек.
Применяемые ранее термины «нормоальбуминурия», «макроальбуминурия» в настоящее время использовать не рекомендуется, мы говорим просто об альбуминурии. В зависимости от того, какой уровень альбумина в моче, мы ставим диагноз нефропатии или хронической болезни почек. Рекомендуется использовать суточную экскрецию альбумина и если она менее 30 мг, то это А1 (оптимальная или незначительно повышенная альбуминурия), от 30 до 300 мг - А2 (высокая) и более 300 мг - это очень высокая. Но бывают такие ситуации, когда альбумин не определяется, в этих случаях можно ориентироваться на суточную экскрецию белка в моче. В этом случае А1 диагностируется, если суточная экскреция белка менее 150 мг, А2 - от 150 до 500 мг, и выше 500 мг - А3.
Нужно как минимум один раз в год определять экскрецию альбумина с мочой и расчетный показатель СКФ всем пациентам с сахарным диабетом 1 типа с длительностью диабета более 5 лет; всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа вне зависимости от длительности заболевания; всем пациентам с артериальной гипертонией.
Выделены основные цели лечения диабетической нефропатии: оптимизация уровня гликемии, снижение АД, оптимизация питания, лечение анемии, лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Что касается оптимизации глюкозы крови, то действительно сегодня с высокой степенью доказательности показано, что только при хорошем уровне глюкозы крови с нормальным целевым значением возможно снижение прогрессирования или возникновения риска развития диабетической нефропатии. То же самое касается и уровня АД.
При нефропатии пациентам рекомендуется ограничение суточного употребление белка с пищей до 0,8 г/кг массы тела. После модификации жизни следующим этапом выступает фармакологическое лечение. Рекомендовано использовать 4 препарата при диабетической нефропатии, причём все эти препараты влияют на снижение сердечно-сосудистой патологии в достаточно высокой степени доказательности А. Это ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиозинодоподобные диуретики и блокаторы кальциевых каналов. Конечно, перед назначением препаратов нужно смотреть уровень АД. На сегодня, по данным последних рекомендаций, у взрослых пациентов с сахарным диабетом и гипертензией гипотензивная терапия начинается уже при уровне АД 130/80 мм рт.ст до целевого ниже 130/80 мм рт.ст. Правда, Американская диабетическая ассоциация немного завысила данные показатели и, соответственно, если у пациента есть гипертензия, то рекомендовано начинать терапию при уровне АД 140/90 мм рт.ст; если давление стало более 160/100 мм рт.ст, то это показания к назначению комбинированной терапии препаратами из разных групп, которые были ранее перечислены. Препаратами первой линии всех этих групп являются препараты ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, которые назначаются в максимально переносимых дозах. Если экскреция альбумина с мочой 30-299 мг/сут, то степень доказательности В, если более 300 мг/сутки - степень доказательности А. Ингибиторы АПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики диабетической нефропатии у пациентов с нормальным уровнем АД и с экскрецией альбумина менее 30 мг/сут и нормальным уровнем СКФ.
Какие же на сегодня есть способы заместительной терапии у больных с сахарным диабетом и хронической болезнью почек? Гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек. В качестве показания к началу заместительной почечной терапии у пациентов с сахарным диабетом раньше использовали уровень креатинина. Сегодня используется СКФ: если СКФ менее 15 мл/мин, это уже показание к началу заместительной терапии. Если СКФ ниже 30 мл/мин - надо инициировать вопрос о назначении терапии.
В дальнейшем пациентам показана трансплантация, и здесь есть интересный вопрос: «что пересаживать - почку или почку вместе с поджелудочной железой?». С одной стороны почечная недостаточность, почки не работают, соответственно, почки нужно пересаживать. С другой стороны, а не пересадить ли одновременно поджелудочную железу, и она будет вырабатывать инсулин и произойдёт конденсация углеводного обмена. Да, сегодня рекомендована именно комбинированная пересадка почки с поджелудочной железой. Отдельно не рекомендуется пересаживать поджелудочную железу. А что касается отдельно почки - то это тоже возможно. Противопоказания для проведения трансплантации - наличие активного онкологического процесса, активный инфекционный процесс, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, тяжело протекающее психическое заболевание, выраженное атеросклеротическое поражение тазовых сосудов в связи с большим риском потери трансплантата по техническим причинам, небольшая ожидаемая продолжительность жизни. Эти пациенты, конечно же, включаются в лист ожидания, некоторые долго ждут, все зависит от того, насколько скоро можно подобрать подходящего донора.

Вопрос: Какая эффективность комбинированной пересадки?
Ответ: В России комбинированные пересадки делают не часто. Я представляю центр МОНИКИ, у нас пока делают только пересадку почек, потому что сложно найти донора. Цифры я не смогу сказать, но есть такая проблема: то, что вы пересаживаете, почки и особенно поджелудочная железа - это чужеродная ткань, поэтому пациенты получают глюкокортикоиды. Но они вызывают вторичный стероидный сахарный диабет, поэтому комбинированная пересадка сейчас не так часто используется, как пересадка почки.
Вопрос: Какова продолжительность жизни на диализе?
Ответ: Средняя продолжительность жизни после начала диализа составляет 15 и более лет. У нас эти показатели меньше, это связано с тем, что мы поздно начинаем готовить пациентов к диализу.
Комментарий П.А. Воробьёва: Неправильно задан вопрос. При выборе метода лечения трансплантация почек есть относительное противопоказание - это короткая предстоящая жизнь. Она определяется многими факторами. Но если больной плохо себя чувствует, то никто ему делать трансплантацию не будет. Это субъективная оценка, она не имеет никаких объективных критериев.
Вопрос: Как изменяется терапия при наступлении почечной недостаточности?
Ответ: Здесь ситуация сложная, поэтому об этом вообще не стал говорить. Дело в том, что при терминальной почечной недостаточности есть нарушения распада инсулина, поэтому дозы инсулина должны корректироваться в зависимости от уровня глюкозы крови. Поэтому опять-таки самоконтроль и эндокринологи, которые будут смотреть какой препарат в данном случае подходит или не подходит, и коррекция, если есть инсулинотерапия дозы инсулина.