22-24 марта 2017 г. в Москве прошла XIV Всероссийская школа ревматологов имени академика В.А. Насоновой «Клинические рекомендации по диагностике и лечению ревматических заболеваний», организованная Ассоциацией ревматологов России (АРР) и ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой. Как отметил президент АРР, главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, заместитель председателя МГНОТ, академик Е.Л. Насонов, современное развитие ревматологии диктует новые требования к ведению пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями, в связи с чем повышение уровня профессиональной подготовки как врачей-ревматологов, так и специалистов первичного звена приобретает колоссальное значение. Накануне съезда мы попросили Евгения Львовича рассказать об актуальных задачах и насущных проблемах отечественной ревматологии, а также о вкладе в развитие этой отрасли медицины его мамы – академика Валентины Александровны Насоновой. Беседа проходила в стенах Института ревматологии РАМН, который Валентина Александровна возглавляла с 1970 по 2001 гг. А затем – до середины 2016 г. – этим институтом руководил Е.Л. Насонов.

– Евгений Львович, напомните, пожалуйста, как академик Валентина Александровна Насонова, признанный во всем мире ученый, начинала свой путь в медицину, в ревматологию?
– Валентина Александровна поступила в медицинский институт в 1941 г. Ее институт в начале войны перевели в Челябинск, и закончила ВУЗ она уже там, в 1944 г. А потом вышла замуж. И муж вызвал ее в Москву. Здесь она поступила в ординатуру в тареевскую клинику. И это определило ее интересы и дальнейшую судьбу, поскольку академик Евгений Михайлович Тареев, выдающийся терапевт, занимался многими проблемами медицины. В частности, только тогда впервые появилась концепция новой группы заболеваний, которые раньше назывались «коллагенозы», а сейчас – «системные заболевания соединительной ткани». Тареев ей поручил заниматься этой проблемой. Под руководством Евгения Михайловича она защитила диссертацию по системным васкулитам. Тогда как раз создавался институт ревматологии. В то время у нас было два выдающихся ревматолога и выдающихся терапевта – академик Нестеров и академик Тареев. Организация института была поручена академику Анатолию Иннокентьевичу Нестерову. Академик Тареев тоже принимал в этом участие и на каком-то этапе руководил этим направлением в институте. Вот так, собственно говоря, решилась судьба Валентины Александровны, потому что Евгений Михайлович Тареев планировал организовать Институт нефрологии и предлагал ей заняться этим направлением. Но было решено, что она будет продолжать заниматься этой проблемой под руководством Тареева в рамках Института ревматизма (как в те времена назывался Институт ревматологии) и станет его сотрудницей. В те годы уже было понятно, что кроме ревматических пороков сердца важное место в ревматологии занимают и другие заболевания, аутоиммунные. Вот таким образом пришла в ревматологию Валентина Александровна, с одной стороны, относительно случайно, но, с другой стороны, в этом была какая-то закономерность.
– Как дальше проходило становление Валентины Александровны как ученого?
– Собственно, ее жизнь совпала со становлением ревматологии как специальности. У нас в стране она развивалась несколько необычно. Так, острая ревматическая лихорадка была социально значимой болезнью, то, что мы называем «ревматизмом» в бытовом, широком смысле слова. Однако уже тогда было понятно, что ревматология – это не только пороки сердца (которые в большей степени кардиологическая, а не ревматологическая проблема), но и заболевания суставов, заболевания соединительной ткани, нарушения иммунитета, аутоиммунная патология. Причем все это формировалось буквально в 50-х годах, то есть в период становления Валентины Александровны как ученого, как врача. И вот к 1970 г. стало понятным, что направление, связанное с ревматизмом, развивается успешно и настолько успешно, что к 1980 г. новых случаев острой ревматической лихорадки, связанной со стрептококковой инфекцией, уже практически не было. То есть удалось справиться с этой действительно колоссальной проблемой за счет и организации института, и организации противоревматической службы. Я бы сказал, что в 70-80-х годах ревматология развивалась в очень современном ключе. Потому что было ясно, что, кроме создания института, надо создавать сеть специализированных учреждений на всей территории Советского Союза. И все это было очень успешно реализовано. Буквально за 10 лет нам, советским врачам, удалось решить эту социально значимую проблему, резко снизить число пациентов с пороками сердца.
Затем, когда Валентину Александровну назначили директором, – а она ведь была молодой женщиной, ей не было 50 лет, – то институт достаточно быстро адаптировал все наиболее важные достижения современной ревматологии. Благодаря ее активной позиции институт стал заниматься всем кругом вопросов: ревматоидным артритом (его мы рассматриваем как визитную карточку современной ревматологии), остоартритом, болезнью Бехтерева… И продолжалось активное исследование аутоиммунных заболеваний. Впервые благодаря участию Валентины Александровны были налажены важные лабораторные исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний. Все это, вместе взятое, послужило основой создания современного, высокотехнологичного, как сейчас модно говорить, института, – который занимается всем кругом вопросов современной ревматологии. Именно благодаря этой базе, очень хорошо созданной, уже в дальнейшем, в 90-х годах, в начале XXI века, наш институт смог адаптировать все самые яркие достижения, связанные с фармакотерапией аутоиммунных заболеваний.
– А почему именно Валентину Александровну назначили директором института?
– Сложно сказать. Академик Нестеров был очень мудрым человеком, и для него интересы дела всегда были самыми важными. Валентина Александровна не была тем человеком, которого можно было бы рассматривать как его ученицу. И в этом отношении, наверное, ему было трудно принять это решение. Но он как-то сразу понял, что она может сплотить коллектив, вывести институт на новые рубежи, на ту ревматологию, которая определяет роль этой специальности в мире, не замыкаясь в проблемы, которые, может быть, были более характерны для терапии. Потому что проблемой пороков сердца тогда занимались многие крупные терапевты, а вот заболеваниями суставов, аутоиммунными заболеваниями – немногие, это было новое направление. И А.И. Нестеров очень точно понял, в чем будущее ревматологии. Ну и выбрал, наверное, наиболее из всех активного и как врача, и как ученого человека. Мы как некую легенду передаем, из поколения в поколение, историю о том, что, когда он ее вызвал и предложил, – а, не скрою, на роль директора было много претендентов, и очень достойных, были и академики, – то сказал: «Вы должны дать мне слово, что не будете заниматься только системной красной волчанкой». Системная красная волчанка ассоциируется с ее именем, причем не только в нашей стране, но и в мире. Она дала ему такое слово, став уникальным ревматологом широкого профиля. И первые публикации, первые серьезные исследования в ревматологии по очень многим разделам, конечно, связаны с ее именем.
– В одном из интервью вы сказали, что Валентина Александровна по складу характера не была диктатором, некоторое время после назначения руководителем института приходила домой с работы подавленная, а потом ей удалось переломить ситуацию. У нее были какие-то проблемы?
– Что могу сказать… А.И. Нестеров привел в институт плеяду своих учеников. Когда он назначил молодую женщину, несколько из другого круга и с другими интересами, то, конечно, это было непростое решение для коллектива. И тем не менее, все очень быстро нормализовалось. Может быть, спустя 3-5 непростых лет… Валентина Александровна Насонова сохранила кадры. Практически, никого не уволила. Наоборот, люди, сначала настроенные критически, потом стали ее верными соратниками.
Она активно развивала международное сотрудничество. Быстро развивались и научные, и дружеские контакты со странами социалистического лагеря. И – с лучшими зарубежными центрами США, Франции, Великобритании, Германии (несмотря на железный занавес и разные проблемы). Надо сказать, что эти дружеские симпатии и уважение сохранились на долгие годы. Сейчас уже пришли к руководству мировой ревматологией бывшие ученики, аспиранты, молодые сотрудники корифеев, вместе с которыми Валентина Александровна создавала современную ревматологию. Много лет прошло, но все маститые, выдающиеся ревматологи, с которыми мы встречаемся за рубежом, ее знают и помнят. До сих пор с ее именем ассоциируется российская ревматология. И это связано не только с тем, что она была президентом Европейской противоревматической лиги (кстати, за всю историю этой организации – единственная женщина). Но и с тем, что, когда эти маститые ученые были совсем молодыми и только начинали свою работу, то, встречаясь с ней и видя, как к ней относятся их учителя, они пронесли через всю жизнь колоссальное к ней уважение. То время, видимо, было романтическим периодом становления новой специальности, когда группа крупных ученых объединилась, вне зависимости от страны, где они жили и работали, и создали то, что мы называем современной ревматологией.
– Как удалось в 90-ые годы сохранить отечественную ревматологическую службу?
– Было очень сложно. Первое – это экономические проблемы. Нужно прямо сказать, что благодаря Академии медицинских наук удалось сохранить хоть какое-то финансирование, которое позволяло сохранить институт. Второе – это кадры. Здесь, конечно, большие потери. Многие талантливые сотрудники, которые сейчас могли бы внести серьезный вклад в развитие отечественной ревматологии, уехали за границу, и многие сделали там хорошую карьеру. И сейчас мы испытываем, не скрою, определенные трудности. Потому что у нас есть корифеи, есть люди моего возраста и есть хорошая молодежь. А среднего поколения, которое могло бы сейчас занять те позиции, которые позволили бы нам повысить уровень нашей специальности, – практически, нет.
– Не могли бы вы назвать инициативы по развитию российской ревматологии академика Валентины Александровны Насоновой?
– Вы знаете, я бы сказал, это все то, что сейчас есть. В начале этого тысячелетия, когда я уже стал директором и работал достаточно активно по поддержанию и развитию нашей ревматологической службы, сделал даже таблицу – приказы, которые были в 70-80-90-х, и что мы сделали, начиная с 2000 года по настоящее время. Оказалось, не так много, потому что – основа ревматологической службы – все основополагающие приказы министерства здравоохранения были уже созданы. Несмотря на то, что реализация их была часто из-за отсутствия финансирования затруднена, база была создана для того, чтобы ревматология наша существовала как самостоятельная специальность. Чем больше я живу, тем больше понимаю, насколько это важно, потому что сейчас оказалось, что, как не парадоксально, то, что мы называли ревматологической службой России или Советского Союза, является прообразом той службы, которую теперь пытаются развивать и за рубежом. Потому что, какими бы не были выдающимися достижения, новые методы диагностики, новые методы терапии, без инфраструктуры, которая позволяет обеспечить как можно более быстрый доступ больного именно к узкому специалисту ревматологу, проблемы не решаются. Проблема ранней диагностики, раннего начала терапии во всех странах мира решается только через узких специалистов. Врачи общей практики не могут охватить весь объем современных знаний в области терапии, клинической медицины. Их задача – как можно скорее заподозрить наше заболевание и направить к специалисту. Специалисты должны быть объединены в структуру на уровне государства, мы ее называем «ревматологическая служба» (чтобы у нас были и врачи в поликлиниках, и соответствующие отделения в районных, городских и областных больницах).
Второе – проблема конкретных заболеваний, поскольку в основе ревматических заболеваний лежат тяжелые нарушения иммунитета, это классические аутоиммунные болезни. И проблема, допустим, лабораторной диагностики здесь имеет фундаментальное значение. Без этой работы, достаточно сложной, связанной с новыми приборами, в том числе, с новыми методами, невозможно развитие нашей специальности.
Третье – это проблема фармакотерапии - ключевая проблема любой медицинской специальности. Ревматические болезни – это хронические заболевания, лечить их – трудная и неблагодарная задача. Специальных противовоспалительных препаратов для лечения наших заболеваний не разрабатывали. Все, что мы имели и имеем, – пришло к нам из онкологии. То есть мы начали использовать для лечения так называемые цитостатические онкологические препараты, адаптируя их под проблемы, связанные с воспалением. Для того чтобы это все начинать, конечно, должны быть и клиническое чутье, и клинический опыт, и в определенной степени смелость. Например, Валентина Александровна стояла у истоков разработки применения глюкокортикоидов в ревматологии, применила их одна из первых еще в начале 50-х годов. А эти препараты по-прежнему остаются одними из самых важных для лечения аутоиммунных заболеваний человека. Кстати, не могу не сказать, что Павел Андреевич Воробьев – вообще-то ученик Валентины Александровны Насоновой, поскольку она у него была как бы и научным руководителем, он же занимался как раз плазмаферезом, а это те проблемы, которые решались тогда в Институте ревматологии.
Могу привести другие примеры. Например, болезнь Лайма - боррелиоз к нам пришла, я имею в виду в ревматологию, в 90-х годах. Эта проблема стоит на стыке специальностей и ревматологии, и в определенной степени неврологии, поскольку у пациентов бывают иногда неврологические нарушения. Открыто оно было в Соединенных Штатах Америки, куда в 90-х годах целая плеяда наших российских молодых ревматологов поехала, и были разработаны системы, которые мы потом адаптировали – так это направление, благодаря активности Валентины Александровны, было создано. И сегодня Институт ревматологии является референсным центром для лечения этих пациентов. Это связано с тем, что в нашей стране много леса, проблема клещей даже в Подмосковье достаточно актуальна в летнее время. Клещи как раз и переносят боррелии, которые вызывают данную инфекцию. Я привел такой пример, поскольку он хорошо отражает то чувство нового, что характерно для Валентины Александровны Насоновой. Она умела все очень быстро организовывать, причем самыми оптимальными путями. В данном случае – это быстрое международное сотрудничество и решение буквально за год тех задач, на которые, если бы мы занимались этим сами, нам потребовалось бы очень много времени.
– Вы возглавили Институт ревматологии в 2001 году. Как вы считаете, удалось сохранить его атмосферу, научные, творческие традиции?
– Все сложно. Не хочу преувеличивать или преуменьшать, но я считаю, что самая важная задача – здесь никаких родственных ассоциаций у меня нет – сохранение таких традиций. Вообще-то я никогда не хотел быть директором (в свое время мы, не скрою, обсуждали это с Валентиной Александровной) и даже сегодня не уверен, что это было правильное решение. Оно было тяжелое. Так получилось, что когда это все произошло, я не работал в институте (правда, я заведовал кафедрой ревматологии), поэтому упрекнуть меня в том, что меня продвигали, в частности, мама, – как-то сложно. Так что были сомнения и у меня, и у нее. Мы всегда понимали, что быть директором – это тяжелый хлеб. И только поверхностный человек может считать это целью жизни. Жизнь не в этом заключается, в чем угодно, но только не в этом. А дальше – была нормальная работа. С одной стороны, я, как мне кажется, сделал все, что от меня зависело, с другой стороны, понимаю, что сделал мало. Видимо, мне не удалось передать свои сокровенные мысли, энтузиазм, понимание, что такое порядочность. Сейчас вообще непростой период. Думаю, что такой он для всех, для многих специальностей – достаточно искусственная смена поколений, которая сейчас происходит. Эти возрастные цензы… В принципе, все правильно. Но мне кажется, что тут есть нюансы, которые надо было бы учитывать.
– Расскажите, пожалуйста, о достижениях института за время вашего руководства.
– Вы знаете, я вообще очень критично отношусь и к моему личному вкладу, и к вкладу института – в ревматологию. Но нельзя же все время критиковать самого себя, надо когда-то и похвалить. Все-таки, мы сегодня – в струе мирового процесса, а если и отстали, то не настолько, чтобы не понимать, о чем идет речь. В 70-х годах прошлого столетия, когда я начинал свою научную деятельность, такого кардинального различия между средствами, выделяемыми государством на развитие медицины у нас и за рубежом, конечно, не было, а сейчас бюджет среднего института в США, в Германии приближается к бюджету всей российской медицинской науки. Мы должны это понимать. Второе – многие талантливые люди работают сейчас в зарубежных странах и вносят серьезный вклад в развитие их медицины, в частности, ревматологии. Тем не менее, наш центр мало чем уступает лучшим зарубежным центрам (подчеркну, не клиникам, а именно научным центрам). Мы продолжаем активно разрабатывать наиболее актуальные и перспективные направления ревматологии. Но, к сожалению, сегодня актуальными остаются проблемы финансирования и подготовки кадров. Думаю, что здесь не чья-то персонально вина, а – просто мы живем в эпоху перемен.
– По вашему мнению, насколько терапевт должен разбираться в ревматологии?
– Во-первых, сам я считаю себя терапевтом. Я получил, как мне кажется, очень хорошую терапевтическую школу. Потом занимался различными вещами, в частности проблемами лабораторной диагностики, заведовал много лет лабораторией клинической иммунологии Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра АМН, и, казалось бы, был далек в этот период от клиники. Наверное, действительно, много потерял. Тем не менее, все больше убеждаюсь, что терапевтическая школа сыграла колоссальную роль. Во-вторых, в XXI веке роль врача общей практики – терапевта, мне кажется, становится все более и более важной. Просто потому, что, если говорить уже в контексте ревматологии, очень много больных. У нас в стране примерно полторы тысячи ревматологов, что крайне мало. Но даже если бы нас было в десять раз больше, без организации ревматологической службы, без ее развития и, что самое главное, без повышения знаний терапевта в области ревматологии нам бы не удалось кардинально улучшить ситуацию. Потому что в России довольно много тяжелых пациентов, которыми должны заниматься только ревматологи. Я думаю, что их не меньше миллиона, а, может быть, значительно больше, и это хроники, а с каждым годом появляются новые пациенты. Мы все яснее начинаем понимать, что какие бы у нас не были выдающиеся новые инновационные лекарственные препараты, они все эффективны только на самой ранней стадии болезни. Вы знаете, ситуацию в ревматологии можно сравнить с онкологией. Я это сравниваю не потому, что слишком преувеличиваю значение ревматологии – понимаю, разумеется, что есть и другие очень тяжелые болезни, однако ситуация с этими заболеваниями действительно близка. Например, все цитируют сейчас академика М.И. Давыдова, который сказал, что можно излечить рак на первой стадии, но далее трудно говорить о прогрессе в лечении онкологических заболеваний, несмотря на потрясающую хирургическую технику, новые лекарственные препараты противораковые, использование радиологических методов лечения. А ведь в ревматологии ситуация та же самая. Конечно, если мы вовремя не распознаем заболевание, не начнем лечение, пациент не умрет. Но он на всю жизнь останется инвалидом, и его состояние будет потихонечку ухудшаться на наших глазах, и двигаться к такой малоприятной, поверьте мне, ситуации, как протезирование суставов. Это неизбежно, что бы мы не делали, какие бы лекарства не использовали. А они часто крайне дорогие… Стоимость ревматологического больного – катастрофическая, она приближается к стоимости онкологических пациентов. Ведь наши пациенты живут долго. И в течение десятков лет они вынуждены получать дорогостоящие методы лечения. Так вот залог успеха – мы говорим о ремиссии, безлекарственной ремиссии – это возможность поставить диагноз рано. Но, к сожалению, наши пациенты не идут к ревматологу. Они идут к врачу-терапевту с болями. И если врач не знает, что существуют эти тяжелые, довольно быстро прогрессирующие ревматические заболевания, он пытается помочь им симптоматическими средствами (нестероидными противовоспалительными препаратами), упуская важное время. Поэтому я считаю своей самой важной сейчас задачей – именно в новом статусе, на новом витке жизни – передать все свои знания и опыт врачам-терапевтам. Для этого необходимо понимать, что должен знать терапевт по ревматологии, поскольку объем информации фантастический. Кстати, обычно я начинаю лекции со своего любимого афоризма… Прослушав оперу «Похищение из сераля» Моцарта австрийский император Иосиф II заметил: «Слишком красиво для наших ушей и слишком много нот, дорогой Моцарт». «Ни одной лишней, Ваше Величество», – возразил Моцарт.
– А как вы относитесь к идее внедрения телемедицинских технологий в наши клиники? Насколько продвинут в этом отношении Институт ревматологии?
– В 2005-2006 году мы в институте уже имели центр телемедицины, поэтому я отношусь к этой идее крайне позитивно. Но думаю, что нужно найти баланс между тем, что реально можно сделать телемедицинскими технологиями и… Мне кажется, у нас сегодня крайне недооценивается роль врача, вообще любого врача, – который не только может поставить диагноз и назначить лечение, но и убедить пациента, что он поправится, что эти лекарства ему помогут. У врача на это, к сожалению, нет времени или, может быть, желания. Или - мотивации. Кстати, за то время, что я работаю, а это 40 лет, принципиально другими стали больные. Мне это крайне не нравится. Ко мне в кабинет приходят на прием пациенты, спрашиваю: «что вас беспокоит?», жду нормального ответа и вижу, что для них это неожиданно, не понимают, о чем идет речь, и вываливают мне на стол колоссальную кучу анализов, при этом обязательно МРТ. Такого раньше никогда не было, пациенты все-таки приходили со своими жалобами, болью, проблемами. И дальше пробиться через это непонимание очень трудно, хотя 90% любого диагноза – даже не осмотр, а расспрос. Мне кажется, об этом забыли врачи и пациенты. У врачей, наверное, нет времени, потому что минуты, отпускаемые терапевту – это катастрофа, с моей точки зрения. А ведь это ничем не оправданные колоссальные затраты и для пациента, и в целом для российской системы государственного обязательного медицинского страхования. Кроме того, это очень сильно влияет на успех лечения. Потому что часто или пациенты не доверяют врачу, или врач не умеет найти подход к пациенту. Психологические факторы в ревматологии – а речь идет о боли – имеют колоссальное значение! Тем более что достаточно большой процент наших пациентов имеет депрессию, часто скрытую. И есть специальные подходы для того, чтобы ее выявить.
– В конце апреля в Москве должен состояться VII Съезд ревматологов России. А чего вы лично ожидаете от съезда российских ревматологов?
– Я ожидаю, что мы сможем сплотить наши ряды, достичь большего взаимопонимания. А также жду интересных докладов из других наших ревматологических центров, особенно из регионов.