Я хотел бы очень коротко затронуть проблему падения пациентов с позиции врача клинического фармаколога. И – как связано применение лекарственных средств и падение у пожилых пациентов. Что такое падение? Есть у нас документ ВОЗ: «Падение определяется как событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне» (ред. – ВОЗ, Информационный бюллетень № 344, Октябрь 2012).
Клинические последствия падения для пожилых пациентов – это смертельный исход, инвалидизация, переломы, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и т.д. Поэтому мероприятия, направленные на снижение риска падений – это, по сути дела, мероприятия, направленные на продление жизни и на улучшение качества жизни пожилого пациента.
Да, падают часто. В стационаре падают часто. Есть американские данные (наши данные отсутствуют из-за того, что у нас нет регистрации этих событий у пациентов, не на амбулаторном этапе, не на стационарном этапе), что ежегодно происходит от 700 тыс. до 1 млн падений в стационаре. Это может приводить к различным осложнениям. Приемлемым при этом считается 2 падения на 1000 койко-дней. Этот показатель, не только считается статистически в стационарах США, но и учитывается страховыми компаниями.
Во многих странах (у нас в некоторых стационарах) оценивают риск падений. Шкала MORSE (не единственная), например. И у нас в стране, и тем более - за рубежом существует система браслетирования пациентов. На них надевают браслеты определенного цвета для того, чтобы к каждому из этих пациентов в зависимости от риска падений предпринимать определенные организационные и медицинские меры. Организационные меры превалируют. Если внедрить в стационар программу борьбы с падениями, она эффективна. Но – не очень: снижение риска падений на 10%. Тем не менее, даже эти 10% необходимо получить, когда мы работаем с пожилыми пациентами.
Что может приводить к падениям? Неблагоприятные реакции на лекарства в условиях полипрагмазии – один из наиболее важных факторов развития падений у этой группы пациентов. Полипрагмазия – это важный фактор развития падений. Еще в прошлом веке академик Е.М.Тареев писал, что «полипрагмазия – неизбежная часть нашей экологии». Как сегодня говорил профессор Лазебник, полипрагмазия – это множественность вещей. За рубежом в такой фонетике термин не применяется. Применяется Polypharmacy. То есть непосредственно по отношению к множеству применения лекарственных препаратов.
Как было уже сказано, полипрагмазия – это не просто применение большого количества лекарственных препаратов, а излишнее назначение большого количества лекарств. И последствия полипрагмазии – это развитие побочных реакций, в том числе падений, и неэффективность фармакотерапии. Все это увеличивает стоимость лечения. Существует четкая взаимосвязь между количеством лекарственных препаратов, которые находятся в листе назначения и частотой развития неблагоприятных побочных реакций. Если пациент получает 9 препаратов, в 100% случаев развиваются неблагоприятные побочные реакции. Уже несколько лет валидизируется, используется в Великобритании Шкала прогнозирования риска развития серьезных неблагоприятных побочных реакций у пожилого пациента в стационаре. Эта шкала учитывает много разных состояний и факторов, и необходимо при этом прибавлять баллы, но если пациент получает 8 и более препаратов, пациенту сразу присваивается «+4 балла». Ни одно состояние не прибавляет такого количества баллов, как назначение большого количества лекарств. Если пациент по этой шкале получил больше 8 баллов, частота развития неблагоприятных лекарственных реакций, в том числе падений, в стационаре составляет 20%. Это пациенты группы высокого риска.
Для полипрагмазии характерны так называемые «фармакологические каскады». Когда вы назначаете один препарат, который рождает проблемы, то вы назначаете второй препарат, для решения этих проблем, третий, пятый, десятый, – это такой порочный круг полипрагмазии.
Пожилые пациенты – пациенты рискованные по развитию полипрагмазии. Кроме того и другие факторы являются факторами развития полипрагмазии – европеоидная раса, образование (чем более образованный человек, как ни странно, тем больше он склонен к полипрагмазии). Мультиморбидность, ряд хронических заболеваний и доступность здравоохранения (в частности, коммерческого здравоохранения) зарубежные авторы считают тоже факторами развития полипрагмазии. Мультиморбидность у наших пожилых пациентов иногда выливается в то, что у нас пациента наблюдают сразу несколько специалистов, и эти специалисты не согласовывают назначения друг с другом. В итоге накапливается большой лист назначений, все эти лекарства взаимодействуют, могут давать побочные реакции. В том числе и падения.
Рекомендации по коррекции индивидуального риска падений известны это основа разработки плана борьбы с падениями в медицинской организации. В этом плане важным местом является оценка лекарственной терапии. Алгоритмы борьбы с полипрагмазией у пациентов пожилого, старческого возраста можно разделить на две большие группы. Это опросники для каждого назначения, где нужно ответить на вопросы и, соответственно, принять решение о нужности или ненужности данного препарата. И так называемые ограничительные списки для пожилых пациентов, которые основаны на мнении экспертов (а их мнение основано на результатах рандомизированных клинических исследований), действительно ли польза для пожилого пациента от этого препарата превысит риск осложнений, в том числе и падений. Прежде всего, это критерии Бирса (американский критерий), хорошо известные в Российской Федерации, и британский STOPP-START критерий. Здесь, кстати, имеются в виду не только стопповые критерии, то есть то, что потенциально не рекомендовано, но и стартовые критерии, то есть то, что еще не «доназначено». Вот один из таких индексов рациональности лекарственных средств, которые применяются у пожилых пациентов для оценки адекватности применения лекарственных средств и, соответственно, использующийся, в том числе, для снижения риска падений (ред. – Индекс рациональности ЛС (Medication Appropriateness Index (MAI) (2)). В ходе аудита лекарственных назначений нужно ответить по отношению к каждому назначению на 10 вопросов. И один из этих вопросов: имеются ли негативные влияния препарата на сопутствующие заболевания или риски развития осложнений.
Британской гериатрической ассоциацией была разработана светофорная система, где ряд препаратов, которые часто применяются в клинической практике, на основании рандомизированных клинических исследований разделены на 4 группы (еще есть оранжевый цвет) по отношению к риску падений. Это не означает, что препарат красного цвета, его обязательно нужно отменить. Это значит, что на него нужно обратить внимание, может быть, скорректировать дозу, а, может быть, заменить на препарат, который находится в желтом или оранжевом диапазоне, опять же, старясь снизить риск падений. Это две большие группы - препараты, действующие на центральную нервную систему, обладающие седативным действием и таким образом индуцирующие падение. И препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему: те, для которых характерна ортостатическая гипотония или развитие нарушений внутрисердечной проводимости.
Отдельная тема – это назначение у пациентов препаратов с антихолинэргическим действием. Даже появился такой термин: антихолинэргическая нагрузка или бремя на пациента. Дело в том, что ряд лекарств, не относясь к классическим М-холиноблокаторам, обладают антихолинэргическим действием. Например, трициклические антидепрессанты, или антигистаминные препараты первого поколения. Это антихолинэргическое действие для пожилого пациента пагубно, потому что может вызвать побочные реакции, которые сопровождаются ухудшением качества жизни пациента. Антихолинэргические реакции этих препаратов со стороны центральной нервной системы - это сонливость, седация, что может привести, в том числе, и к падениям. И, конечно же, антихолинэргическое действие по отношению к центральной нервной системе – это прогрессирование когнитивных нарушений, что тоже необходимо учитывать.
Что касается периферических антихолинэргических реакций этих препаратов, со стороны глаз – это паралич аккомадации, нарушение зрения: не увидел порог или какое-то препятствие, опять же, упал. Со стороны желудочно-кишечного тракта– это запоры, со стороны мочевыводящей системы – острые задержки мочи, особенно при сопутствующей аденоме предстательной железы. Со стороны сердца – это увеличение ЧСС, нарушение проведения, различные нарушения ритма и провокации ишемической болезни сердца, ангинозных приступов. Со стороны полости рта – это сухость во рту, и проблемы с зубными протезами, и с глотанием, и с речью. Что тоже для пожилых пациентов имеет колоссальное значение. Со стороны кожи – это сухость кожных покровов, увеличение риска инфицирования и пиодермии. Все это антихолинэргическое действие препаратов.
В Америке на основании исследования в ветеранских госпиталях была придумана Шкала антихолинэргической нагрузки, где все препараты разделяются на 3 группы. Врачей заставляют считать баллы антихолинэргической нагрузки для каждого пациента по каждому листу назначений. Цель – снизить антихолинэргическую нагрузку. Снизить количество баллов. Каждый балл в этой шкале ассоциирован с прогрессированием когнитивной дисфункции и с увеличением риска падений.
Препараты с антихолинэргической нагрузкой увеличивают риск падений: некоторые в 2 раза, некоторые – в 1,8 раз. Коррекция листа назначения с назначением препаратов с меньшей вероятностью индукции падений является методом профилактики падений.
В критериях Бирса, одобренных Американской гериатрической ассоциацией, есть указания на то, на какие препараты необходимо обратить внимание, исключив их из назначений по возможности, при отсутствии веских показаний. Конечно, это бензодиазепины. Именно они могут вызывать падения, переломы и даже автоаварии (есть ассоциация между частотой, интенсивностью применения бензодиазепина и попадания пожилого пациента в автомобильную катастрофу). Ну а если есть в анамнезе падения или переломы, тогда Американская гериатрическая ассоциация считает, что не должны быть назначены определенные антиконвульсанты, опять же, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты и некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина.
То же самое говорят и британские рекомендации STOPP/START. Препараты потенциально не рекомендованные для пожилых пациентов разделены, в отличие от критериев Бирса, на группы по органам и системам. По сердечно-сосудистой системе британские рекомендации пишут: вазодилататоры (прежде всего, имеются в виду нитраты) – это те препараты, которые могут вызвать гипотонию, необходимо прекратить их использование, если пациент падал в течение последних трех месяцев. Опять же, это рекомендации, основанные на исследованиях.
Что касается центральной нервной системы, не рекомендованы длительно бензодиазепины как снотворные препараты. А при падениях в последние три месяца также они являются стопповыми критериями. По опиатам похожая ситуация. Длительное применение у пациентов с повторяющимися падениями не рекомендовано. Если это, конечно, возможно.
По дыхательной системе. Здесь антигистаминные препараты 1 поколения фигурируют в стопповых критериях. И написано что они могут вызывать падения у пожилых пациентов.
При этом в Великобритании на основе STOPP/START критериев были сделаны рекомендации по борьбе с полипрагмазией, в которых указан, в том числе, и список препаратов, индуцирующих падения, на которые необходимо обратить внимание при аудите листа назначения у пациента с высоким риском падений. У нас пока нет таких рекомендаций, будем что-нибудь придумывать.
Конечно, важный момент – это выявление падений, регистрация падений. У нас пациент упал в стационаре, и никто не зарегистрировал, не написал в истории болезни. На Западе, в США в частности, стали использовать для регистрации неблагоприятных событий, в частности лекарственных событий, методику глобальных триггеров. Global Trigger Tool – который был разработан Институтом улучшения качества системы здравоохранения США. Это простая методика, где по неким признакам судят, была побочная реакция или нет, то есть прицельно аудируют историю болезни. По этой системе Global Trigger Tool, которая сейчас внедряется на одной из наших клинических баз в медицинском центре Банка России, падение является таким триггерным событием, которое, возможно, ассоциировано с чрезмерным седативным эффектом при применении некоторых лекарственных препаратов, в частности, бензодиазепинов. И говорится о том, что система Global Trigger Tool позволяет повысить выявляемость побочных реакций неблагоприятных событий, связанных с применением лекарств, в 10-80 раз по сравнению с методом спонтанных сообщений, когда врачи самостоятельно сообщают о побочных реакциях.
Конечно же, методы профилактики и борьбы с падениями должны быть ассоциированы с информатизацией и с внедрением систем поддержки принятия решений. Наподобие той, которая применяется, например, в некоторых клиниках, когда врачам автоматически, в случае, если они назначают потенциально опасные комбинации, высвечивается предупреждение: «Доктор, вы назначаете препарат, который может взаимодействовать с другим препаратом». Сейчас разрабатываются системы, которые могут предупредить врача, в случае, если система знает, что у пациента высокий риск падений, то есть, проведена эта оценка и введена эта оценка в систему, система предупредит, какие препараты наиболее опасны, на какие нужно обратить внимание для того, чтобы откорректировать лист назначения.
Итак: падение – серьезная проблема для пациентов пожилого возраста. Применение лекарств, особенно в условиях полипрагмазии – серьезный фактор развития падений. Есть современные методы борьбы с полипрагмазией, реально снижающие риски падений, и компьютеризированные системы поддержки принятия решений, – они могут помогать, преуспевать в этом, снижая риски падений. И давайте помнить, что хороший лист назначений – это не тот, в который некуда вписать лекарства, а тот, из которого нечего вычеркнуть.