Летом 2016 г. мне довелось познакомиться с автором этой публикации – экспертом лаборатории муниципального управления НИУ ВШЭ Юлией Крашенинниковой. Мы с ней участвовали в публичной дискуссии по альтернативному здравоохранению в стране. Поначалу я было решил, что она отстаивает все то, прочив чего восстает мое медицинское самосознание. Юлия принесла и раздала книгу со странным названием, из которого не явствовало отношение автора к проблеме. Обращаю на это особое внимание, так как в книге подробно описывается ее позиция: беспристрастного наблюдения и анализа. И это оказывается очень важно, так как иначе понять истоки мракобесия не представляется возможным. Книгу прочел быстро, на меня она произвела огромное впечатление своей обыденностью и масштабностью изученных проблем. Хотя я попросил Юлию написать небольшую заметку, думаю, разговор будет продолжен. Ибо тема острая и становится со временем все острее. А делать что-то надо. Сочтите эту статью приглашением к разговору.
Главный редактор П.Воробьев
Довольно часто публичные разговоры о проблемах и перспективах отечественного здравоохранения строятся на неявном допущении, что врач и медицинская организация – единственные, к кому приходят люди в случае проблем со здоровьем. В то же время здравый смысл и практический опыт говорят о противоположном – обращение к специалисту по тем или иным причинам часто заменяется практиками самодиагностики и самолечения, с использованием товаров и услуг, приобретенных без контроля медика-профессионала.
Тем более это очевидный факт для врача. Ему ежедневно приходится сталкиваться с тем, что его пациенты обращаются к «конкурентам» – альтернативным специалистам и иным, «не официальным», источникам информации о здоровье. О них, однако, врач знает мало, поскольку обычно отсекает их от своего внимания как нечто несущественное и не имеющее к нему непосредственного отношения.
В этой статье я бы хотела поделиться некоторыми наблюдениями и соображениями об агентах «неформального здравоохранения», которых я изучала в рамках полевого социологического исследования вместе с коллегами из НИУ ВШЭ*. Прежде всего, мы видели, что медики осведомлены об этих агентах, но предпочитают игнорировать, не считая нужным вмешиваться. По словам одного из наших информантов, об этом чаще говорят в коридоре поликлиники (т.е. среди самих пациентов), чем в кабинете доктора. Есть, конечно, и редкие исключения. Например, молодая врач-невролог из небольшого города специально ездила в деревню к местному костоправу, популярному в округе, чтобы призвать его не браться хотя бы за сложные случаи. На такой шаг она решилась после того, как к ней стали поступать пациенты с одинаковыми обострениями заболеваний позвоночника, побывавшие ранее у этого лекаря.
Доверие предшествует знаниям
Далее, выбор человеком лечения зависит от того, какую иерархию доверия и удобства разных способов заботы о здоровье он выстраивает для себя. И в каких-то случаях визит к врачу будет занимать в ней далеко не первое место, поскольку авторитет его потеснен более уважаемой соседкой, знакомым аптекарем, любимой «народной» газетой или, например, священником из особо «намоленного» храма. И это помимо медицинских справочников и статей в интернете, которые становятся главной опорой самодиагностики среди людей молодого и среднего возраста.
Многие альтернативные агенты используют идеи, которые нельзя отнести к конвенциональной медицине. Это продавцы согревающих матов, в которых температура такая высокая, что «так прижигает все болячки, всех паразитов, даже рак не заведется»; массажисты-надомники, которые сопровождают манипуляции руками «не заговорами, но точнее сказать молитвами»; «гастролеры»-психотерапевты, раз в месяц приезжающие в небольшие города провести «кодирование» алкоголиков в местном доме культуры; деревенские целители, прошедшие самообучение по «Вестнику ЗОЖ**» и книгам авторов «систем оздоровления организма», и многие другие. Иногда их идеи и методы откровенно противоречат базовым естественнонаучным знаниям. То, что такие агенты находят своих постоянных клиентов и покупателей в современной России, принято считать проявлением архаики общественного сознания, связывать с безграмотностью и инфантильностью обывателей. На мой взгляд, ситуация не так проста как кажется, и простой схемой «предприимчивые мошенники – неграмотные граждане» ее невозможно описать.
Дело в том, что для обычного человека, неспециалиста главным критерием выбора способа лечения и шире, поддержания здоровья, служит не его научное объяснение, а практические свидетельства лиц, которым он доверяет, которых он считает экспертами. Как не всякий врач может получить его доверие, точно так же он может полагаться на мнение другого человека или института, авторитетного лично для него.
В этом смысле примечательно бесперебойное функционирование в современной России института свидетельствования о чудесах, дарованных православным верующим в момент поклонения святыням. Монастыри собирают рассказы паломников о решении житейских проблем, в том числе – проблем со здоровьем, при посещении храма с мощами святых. Например, на сайте Покровского монастыря паломники благодарят святую Матрону Московскую за то, что она «исцелила от вегетососудистой дистонии и сердечной недостаточности», «исцелила ребенка от менингита», «помогла выйти замуж и купить жилье, излечила от гнойных нарывов, от эрозии» и т. д. В одном из обследованных мной монастырей свидетельства фиксируются от руки в обычной бухгалтерской книге: истории об отказе от пьянства у родственников, об ушедшей головной боли, ломоте в суставах и спине. Такие рассказы очень напоминают по стилистике письма в газету «Вестник ЗОЖ», где читатели делятся собственным опытом борьбы с заболеваниями. Они вряд ли прошли бы проверку строгой логики или медицинскую экспертизу, но тем не менее становятся частью личного опыта, которым люди делятся со знакомыми, с другими верующими, укрепляя их убеждение в целебной силе артефактов. Чем больше свидетельств, тем убедительнее целебная сила и тем больше людей находят в предмете поклонения помощь в исцелении.
Мимикрия под здравоохранение
Сама граница между официальным здравоохранением и неформальными практиками размыта. Среди неконвенциональных практик есть пограничные, которые не кажутся чем-то экстравагантным, прежде всего потому, что они применяются медиками-профессионалами и ранее лицензировались как «методы традиционной медицины». Так, в прейскурантах платных услуг обычной поликлиники может фигурировать прием врача-гомеопата, хотя такой медицинской специальности нет. Нечеткость границ для непрофессионала также связана с мимикрией альтернативных агентов. Для иллюстрации приведу 3 примера медикализации деятельности, которая к формально-легальной медицинской или фармацевтической деятельности не имеет отношения, но широко распространена в стране.
1) «Компьютерная диагностика всего организма» представляет собой имитационную форму удовлетворения запроса населения на высокотехнологичную диагностику. Ее типичные черты: универсальность, относительная дешевизна и удобство для клиента (за полчаса-час обследуют все системы и органы по стоимости одного УЗИ); использование мобильных аппаратных комплексов, подключенных к компьютеру и зарегистрированных в качестве медицинской техники; опора на методы, использование которых до 2012 г лицензировалось в рамках деятельности по применению методов традиционной медицины (диагностика по Фоллю и т. п.). Обязателен медицинский антураж: пациента принимают специалисты в белых халатах, они дают врачебные заключения и ставят диагнозы.
Такую диагностику проводят участники сетевого маркетинга, распространяющие пищевые добавки и портативные «лечебные» устройства, а также предприниматели, которые продажей товаров не занимаются. Для первых диагностика – в первую очередь маркетинговый прием, и ее стоимость занимает лишь небольшую часть трат пациента. Например, обследование может стоить 2000 руб., а последующий курс приема БАД*** – 12 тыс. руб. Вторые отрабатывают стоимость аппаратуры, которая может достигать внушительных сумм (до $ 3000 и более), практикуя регулярные «гастроли» в средние и малые города на 1-2 дня. И те и другие стараются привлекать настоящих медиков для проведения процедуры. 2) «Демонстрационные залы массажного оборудования». Компании сетевого маркетинга подменяют здравоохранение не только за счет своей диагностики, они создают и собственную лечебную инфраструктуру в населенных пунктах, даже небольших. При продажах дорогостоящих устройств наружного применения распространен формат «оздоровительных сеансов», в ходе которых любой посетитель бесплатно или за небольшую плату (50–100 руб.) использует это оборудование. Для местных жителей, в основном пожилых людей, такие залы становятся местом регулярного посещения. То есть посетители рассматривают такие залы не как рекламную площадку, а как непосредственную замену физиотерапевтического кабинета в обычной поликлинике.
3) Православная кустарная «фармацевтика». Целебные мази, ароматические масла, бальзамы, настои и сборы лекарственных трав – расхожий товар в церковных лавках и особенно – на выездных православных выставках-ярмарках. При продаже такие снадобья презентуются как продукты монастырского производства и средства народной медицины. К ним прилагаются инструкции по применению, выдержанные в медицинской стилистике, с разделами «показания», «противопоказания», перечнями болезней и т.д. Такая продукция освящена, но полностью исключена из государственной системы контроля качества и безопасности. На нее нет сертификатов и санитарных заключений, обычно не указан состав и даже производитель, однако она продается и покупается как лечебная.
Имитация научного знания
Другой важный момент – непрофессионал порой просто не может отличить научное медицинское знание от лженауки потому, что он ориентируется на внешние атрибуты – ученые звания, диссертации, патенты, особенно если где-то в документах фигурируют слова «Министерство здравоохранения РФ».
А маркетинговые стратегии продвижения неконвенциональных методов лечения во многом построены на создании собственных структур производства знания и кадров, идентичных стандартным научным процедурам. Важную роль в них играют профессиональные ассоциации, независимые институты, кафедры в государственных медицинских вузах, научные журналы, научно-практические конференции, ученые степени и патенты на изобретения. Такие системы устойчивы и жизнеспособны, поскольку обсуждение идей в них происходит только между «своими», то есть сторонниками этого метода.
Возьмем российский рынок устройств с сомнительными лечебными свойствами (от очков Панкова и аппликатора Кузнецова до аппаратов энергоинформационной защиты и гемосканирования). В большинстве случаев научное обоснование и доказательства эффективности методики обеспечивает замкнутый круг интеллектуальных продуктов автора-разработчика и его родственников или последователей (патент на изобретение, диссертация, выступления на конференциях, организованных при их участии, статьи и книги).
Такие разработки уязвимы для внешней независимой критики. Однако общее устройство науки в России как социального института и положение ее в обществе таковы, что механизмы внутренней чистки академического сообщества от псевдонаучных концепций и лжеученых часто не срабатывают. Структуры для отсечения недобросовестных исследований и ошибочных теорий (диссертационные советы, редакции научных журналов и др.) свою функцию выполняют далеко не всегда. Это происходит в медицине как и в других научных областях.
Наконец, сложный и щепетильный вопрос – участие самих медицинских профессионалов в практиках «неформального здравоохранения» не по убеждению, не из-за разочарования в биомедицине, а исключительно в коммерческих целях: распространение БАД на работе, публикации статей в газетах, где также пропагандируются альтернативные методики, проведение псевдодиагностики, сдача помещений поликлиник в аренду «гастролерам» и т.д. Все это происходит в том числе из-за терпимого отношения профессионального сообщества. Например, во время интервью с врачами мы часто слышали мнение, что сами они такой теневой коммерцией, конечно, не занимаются, но понимают и не осуждают тех коллег, кто это делает «из-за нищенских зарплат».
Итак, следует ли считать стратегию самоустранения от вмешательства в сферу деятельности альтернативных агентов эффективной для врачебного сообщества? На мой взгляд, нет, поскольку в итоге общество судит о работе системы здравоохранения по показателям состояния здоровья населения, на которые влияет не только врач.
* Исследовательский проект под названием «Экономика ‟неформального здравоохранения” в современной России» был реализован в 2013-2014 гг. на базе лаборатории муниципального управления НИУ ВШЭ и Пермского кампуса НИУ ВШЭ при финансовой поддержке фонда «Хамовники». Основные его результаты опубликованы в монографии «Неформальное здравоохранение. Социографические очерки» (М.: Страна Оз, 2016).
** ЗОЖ - Здоровый образ жизни, эта аббревиатура все чаще используется для обозначения некоторых «неформальных практик». «Вестник ЗОЖ» - самая большая по тиражу газета России.
*** БАД – биологически активные добавки – продукты, мимикрирующие под лекарства.