Председатель: профессор Воробьев П.А.

Секретарь: Зыкова А.Б.


Доклад: 1. Конев Ю.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГБУО ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова «Лечение гриппа и ОРВИ в практике терапевта. Препараты прямого противовирусного действия и иммунотерапия»


Простуда – это резкое охлаждение тела, являющееся условием, предполагающим к заболеванию. Наиболее вредное действие оказывает при предварительном утомлении и ослаблении организма, при резком охлаждении вспотевшей части тела от сквозняка. Термин ОРВИ включает в себя целый ряд острых инфекций вирусной этиологии поражающих преимущественно верхние отделы респираторного тракта и характеризующихся, как правило, легким и непродолжительным течением и общностью клиническим симптомов (гипертермия, насморк, кашель, общее недомогание и пр.).

Обычно ребенок первого года жизни болеет гриппом или ОРВИ от 2 до 12 раз в год, школьник - 2-5 эпизодов, взрослый более 2-4 раза. Во время сезонного заболевания поражается 10-20% всего населения и до 40-60% людей старшего возраста. Около 200 различных вирусов способны вызвать поражение респираторного тракта. Смертность от гриппа составляет 0,01-0,2%, в сезон 2009 г. было до 1,2% - в 50-100 раз выше. Осложнения гриппа - это инфекции нижних дыхательных путей, неврологические осложнения, обострения сопутствующих хронических заболеваний, бактериальные инфекции ЛОР-органов.

ВОЗ рекомендует для лечения гриппа применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса. Противовирусная терапия (ПТВ) должна назначаться в первые 48 часов, она должна начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Преимущества ПВТ заключаются в том, что она снижает риск осложнений, укорачивает период лихорадки и других симптомов. Этиотропные противовирусные препараты должны обладать прямым воздействием на размножение вируса, иметь определенную специфическую мишень в цикле репродукции вируса, должны быть активны in vitro.

Прямым противовирусным действием обладают известные всем препараты Тамифлю, Арбидол и индукторы ИНФ. Индукторы интерферона являются теми препаратами, которые предотвращают развитие цитокинового шторма, который развивается при вирусной инфекции. Выработка ИНФ – это первая линия защиты клетки от вирусной инфекции, ИФН ингибируют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток. Из этой группы есть отечественный препарат Амиксин. Показания к применению, это лечение и профилактика гриппа и ОРВИ; лечение герпетической и ЦМВ – инфекции; лечение хламидиоза; вирусных гепатитов А, В, С, профилактика вирусного гепатита А; лечение туберкулеза; лечение инфекционно-аллергических энцефаломиелитов.

Существуют 3 варианта прямого воздействия на вирус, это ингибитор входа Умифеновир (Арбидол), ингибитор выхода из эндосомы Адамантаны (Римантадин) и ингибитор выхода из клетки Осельтамивир (Тамифлю). Международные исследования доказали эффективность Арбидола. Для того, чтобы развилось привыкание к вирусу и выработались антитела для Римантадина требуется 1-2 прохождения вируса через клетку, для Арбидола требуется 15-17 прохождений, для Тамифлю – не менее 20 прохождений вируса через клетку. По международным исследованиям противовирусная активность Арбидола широкая, он активен в отношении вирусов гриппа А и В, а также ряда других возбудителей ОРВИ. Арбидол, как и Тамифлю, снижает риск развития осложнений (пневмонии на 95%). Арбидол сокращает длительность основных симптомов ОРВИ на 1,5-2 сут., общую продолжительность болезни - на 2,4 сут. Для разные пациентов и разных ситуаций выпускается Арбидол в капсулах и отдельно - для детей. Для лечения гриппа и ОРВИ назначают дозировку по 200 мг 4 раза в день, курс 5 дней; постконтактной профилактики гриппа и ОРВИ - 200 мг 1 раз в день, курс 10-14 дней; для сезонной профилактики гриппа и ОРВИ – 200 мг 2 раза в неделю, курс 3 недели.

Вопрос: клинические рекомендации Минздрава по гриппу разве не отменены?

Ответ: Они не были отменены и они на усмотрение местных органов.

Доклад: 2. Степанова И. И., доцент кафедры семейной медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УДП РФ (Москва) «Инфекции верхних дыхательных путей. Тактика ведения пациентов»

Респираторные инфекции – самая частая причина обращения к врачу. Инфекции дыхательных путей – это заболевания, при которых возбудитель локализируется в системе органов дыхания (слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, альвеол). Все пациенты с ОРВИ предъявляют практически одинаковые жалобы, это температура, головная боль, слабость, насморк, кашель, боль в горле.

Для гриппа характерны выраженные симптомы интоксикации; катаральные симптомы (заложенность носа или небольшой ринит, сухой мучительный кашель). Грипп страшен своими осложнениями. Все остальные острые вирусные заболевания, например, парагрипп, аденовирус, РС-вирус, тоже имеют большое количество осложнений. Самый часто встречающийся вирус – это риновирус. Характерные симптомы, это ринорея, чихание, обильное серозное отделяемое, заложенность носа, боль в горле, снижение слуха, нарушение вкуса и обоняния. И в этом случае возможны осложнения: обострение хронических легочных заболеваний, отиты, синуситы.

В этиологии ОРЗ играют большое значение, кроме вирусных агентов, бактериальные агенты (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и др.). Риносинусит – самое распространенное заболевание. Это заболевание слизистой оболочки в пределах узких анатомических структур, которое ведет к нарушению равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, к снижению эффективности мукоцилиарного очищения, к воспалительному отеку околоносовых пазух иногда - с присоединением микробной флоры. Цели терапии заключаются в лечении воспаления, уменьшение назальной обструкции, налаживание дренажа и вентиляции пазухи, механическое очищение пазухи от микроорганизмов.

Острый бронхит – это острое воспаление бронхиального дерева в результате простуды, возникшее у пациентов без хронических легочных заболеваний, с симптомами продуктивного или непродуктивного кашля. У пациентов с острым продуктивным кашлем отсутствие этих симптомов достоверно уменьшает вероятность пневмонии и устраняет необходимость рентгенографии. Лечебная тактика при остром бронхите - это противовирусные препараты, антибиотики под очень большим вопросом, муколитики, противоспалительные препараты, бронхолитики, немедикаментозные средства. Если три основные группы антибиотиков в этой ситуации: это β-лактамы (амоксициллин), макролиды (азитромицин) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин). Азитромицин создает высокие концентрации в тканях и средах респираторного тракта.

Доклад: 3. Минушкина Л.О., д.м.н., научный руководитель Поликлиники № 2 ГМУ УДП РФ, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии УНМЦ УДП РФ «Современные возможности контроля гипертонии: проблемы и решения»

Артериальная гипертония – это самая частая болезнь и, не смотря на все приложенные усилия чтобы вылечить и стабилизировать артериальное давление, далеко не всегда это удается. Процент больных, которые хорошо «удерживают АД» в нужных рамках, составляет 23%. В США - это наибольшой процент, около 50%. Это объясняется тем, что в американских рекомендациях достаточно давно на первом месте, среди тех препаратов, которые назначаются при АГ, стоят диуретики. При всей разности подходов большинство рекомендаций называют эти лекарства препаратами, которые способны стабилизировать течение резистентной гипертонии, они хороши в комбинированной терапии, усиливают действие многих других групп препаратов. По АГ прописаны целевые цифры АД европейскими рекомендациями. Это 140/90 мм рт.ст. почти для всех больных; 140/85 мм рт.ст. для пациентов с сахарным диабетом 2 типа; 140-150 мм рт.ст. для больных старше 80 лет.

Основные группы гипотензивных препаратов - тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, β-блокаторы. Эти препараты могут быть использованы в виде монотерапии и в комбинации. Все основные классы приблизительно одинаковы по своей антигипертензивной эффективности. Основываясь на особенностях, мы должны выбрать конкретному пациенту конкретное лекарство или рациональную комбинацию. Чаще всего речь идет о подборе, исходя из сопутствующей патологии. Например, пациент с АГ и хроническими заболеваниями почек. Обоснованно, что на первом месте должны стоять блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и дополнительная терапия в виде тиазидных диуретиков. При отечном синдроме назначаются петлевые диуретики. Больные с АГ и хронической болезнью почек очень часто имеют особый циркадный ритм, повышенное давление в ночное время, поэтому эта группа считается самой тяжелой. Есть разные типы циркадного ритма АД. В норме давление в ночное время должно снижаться на 10-20%, если нет данного снижения, то такие пациенты называются «Non-dippers». Диуретики являются единственной группой препаратов, которая способна полноценно нормализовать циркадный ритм у больных с тяжелой ночной гипертензией. Диуретик должен быть специфический, длинного действия. Есть несколько классов, которые используются для лечения гипертонии: тиазидные (препарат гипотиазид), тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон), петлевые, калийсберегающие, блокаторы минералокортикоидных рецепторов.

Есть два препарата, это хлорталидон и индапамид в виде нескольких комбинаций. Индапамид – это препарат более длительного действия, период полувыведения составляет 16-18 часов, у него более предсказуемая кинетика, менее зависим от приема с пищей. Это диуретик с лучшей эффективностью и переносимостью. Одним из генериков Индапамида является Индап. Он более доступен с точки зрения цены. У него есть сравнения с оригинальными препаратами Арифон, Арифон-ретард по эффективности и безопасности. Существенных отличий не было выявлено.

Вопрос: Есть ли возможность использовать препарат Торасемид?

Ответ: Да, есть возможность при лечении АГ использовать петлевой диуретик Торасемид. Но место его там, где не работают тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Это те пациенты, у которых клубочковой фильтрации меньше 30.

Вопрос: Используется ли Верошпирон?

Ответ: Верошпирону в лечении АГ уделяется много внимания, как средству преодоления резистентности. Было одно исследование, где Верошпирон в небольшой дозе (25 мг) добавлялся больным с резистентной тяжелой гипертонии. Это дало некоторое дополнительное снижение давления по врачебному измерению и по суточному мониторингу.