Доклад: 1. Дыдыкина Ирина Степановна, д.м.н., ИР РАН им. В.А. Насоновой, Москва «Диагностика и лечение остеоартроза в практике терапевта»
Проблемы заболевания опорно-двигательного аппарата, костей и суставов, соединительной ткани традиционно занимает 3 место причин инвалидизации в РФ. Остеоартрит — это хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. Это гетерогенное заболевание. При этом заболевании вовлекаются в патологический процесс все структуры, образующие сустав. Патологическими воздействиями обладают лептин, провоспалительные цитокины, специфический компонент фибронектин, который образуется в результате травматических повреждений. Раздражение хондроцита сопровождается запусканием каскада патологических реакций. Остеоартит помолодел: 100 лет назад данный диагноз устанавливался у пациентов в возрасте 70 лет и старше, сегодня подавляющее количество пациентов в возрасте до 50 лет.
Остеоартит рассматривается как заболевание с высоким индексом коморбидности. Пациенты, страдающие остео артрозом, могут иметь от 3 до 6 болезней, среди которых кардиоваскулярные, эндокринные, бронхолегочные заболевания. Коморбидность усугубляет течение остеоартроза, а он способствует ухудшению соматического состояния пациентов.
Лечение остеоартроза осуществляется фармакологическими и нефармакологическими методами. К первым от носятся селективные НПВС (включая коксибы), безрецептурные нестероидные НПВС/топические НПВС. К нефармакологическим — ЛФК, снижение веса, обучающие программы, физиотерапия, использование трости. Если данные методы не помогают, то используется хирургическое лечение, опиоиды.
Главный симптом остеоартроза — это боль. В соответствии с рекомендациями 2012 года последовательно назначаются болеутоляющие, начиная с парацетамола, локальных средств уменьшения боли, присоединяя, по мере необходимости, пероральные или, заменяя, парацетамол на местные, пероральные, парентеральные НПВП. Не помогает, присоединяем дулокситин, центральные анальгетики. Хондропротективная терапия рассматривается как альтернатива НПВП. Это такие препараты, как хондротин сульфат, глюкозамин сульфат, диацереин, авокадо/соя, гиалуроновая кислота, ранелат стронция.
Было выполнено многоцентровое исследование в 2004— 2005 гг. Пациентам назначалась артра в комбинации с диклофенаком и монотерапией диклофенаком. По результатам исследования было показано, что скованность, функциональное состояние, боль у пациентов, принимающих артру в комбинации с диклофенаком, лучше по сравнению с приемом диклофенака. В 2011 г. было проведено исследование с участием 8 тысяч пациентов с болью в спине. Принимался препарат артра. В результате анализ показал, что боль в покое, при движении уменьшилась, улучшилась функция и сократилась потребность в НПВП. Данный препарат может быть рекомендован пациентам с остеоартрозом, с артрозом межпозвонковых сочленений, для профилактики и лечения болевого синдрома и рассматривается как альтернатива НПВП.
Вопрос: Есть ли особенность при лечении боли в стопе?
Ответ: Особенность есть, все зависит от того, чем обусловлена боль, потому что если боль в результате пяточной шпоры — это один способ лечения, если Вы имеете в виду не фаланговые суставы, то они при остреоартозе вовлекаются в патологический процесс вследствие образования Hallux Valgus, а профилактика Hallux Valgus является способом лечения ортопедической обувью, в которой как минимум 3 возвышения, межпальцевыми гелевыми прокладками, болеутоляющими препаратами.
Вопрос: Вы рассказывали про физиотерапию, ЛФК, но Печатников отменил физиотерапию с ЛФК, то есть эти больные лечиться теперь не будут в Москве?
Ответ: Дорого, очень дорого. Да, именно так все и выглядит. Объясняется это тем, что доказательная база данных методов очень низкая.
Доклад 2. Тарасов Алексей Владимирович, к.м.н., ГНИЦ ПМ МЗ РФ «Эффективность и безопасность лечения фибрилляции предсердий»
Фибрилляция предсердий — это наиболее распространенная наджелудочковая тахиаритмия. Существует пять основных целей лечения больных с фибрилляцией предсердий. Это профилактика тромбоэмболий, медикаментозная или электрическая кардиоверсия, оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, противорецидивная терапия (медикаментозная или немедикаментозная — РЧА), контроль частоты сердечных сокращений. Эти цели не являются взаимоисключающими, поскольку начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента.
В России зарегистрированы следующие оральные коагулянты для профилактики эмболий: варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан. Если больной с клапанной фибрилляцией предсердий, мы обсуждаем только варфарин.
Если больной с неклапанной фибрилляцией предсердий, включая женщин до 65 лет и без факторов риска, то мы ничего не назначаем. Если у пациента имеется хоть один фактор риска, то необходимо назначать оральные коагулянты. Лечение пароксизмальной формы фибрилляций предсердий осуществляется электрической кардиоверсией. Если у пациента стабильная гемодинамика, ФП до 48 часов, то проводится медикаментозная кардиоверсия или плановая электрическая кардиоверсия. Если больше 48 часов, то необходимо пациента подготовить. Здесь возникают проблемы. Риск тромбоэмболий после электрической кардиоверсии у больных с ФП — 5—7% при условии более 48 часов. При адекватной антикоагулянтной терапии до и после кардиоверсии, риск тромбоэмболии снижается больше 1%. Если пациент с ФП длительностью более 48 часов или неизвестной давностью, в течение по меньшей мере 3 недель до кардиоверсии следует назначать оральные антикоагулянты, это варфарин с целевым значением МНО 2—3. Делаем кардиоверсию, и в течение 4 недель после кардиоверсии необходим непрерывный прием пероральных антикоагулянтов.
Выбор тактики лечения фибрилляции предсердий зависит от аритмии структурно нормального сердца и аритмии у больных с органической патологией сердца. Если больной без органической патологии сердца, то рассматриваем пропафенон и соталол. Амиодарон рассматривается вторым, третьим этапом, но никак не первым. Если у пациента есть органическая патология, если это ишемическая болезнь сердца, в данном случае назначаются β-блокаторы, соталол. При их неэффективности — амиодарон. При ХСН применяются β-блокаторы и амиодарон.