Доклад: 1. Калюжин Олег Витальевич, д.м.н, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва «Ведение пациентов с острыми и рецидивирующими респираторными инфекциями. Взгляд иммунолога»
Грипп и ОРВИ являются полиэтиологическими заболеваниями, социальная значимость которых обусловливается широтой распространения среди всех групп населения. На этом фоне увеличивается частота обострений хронических легочных заболеваний. Вирусы также являются триггерами вторичной бактериальной инфекции. Пять и более эпизодов возникновения респираторных вирусных инфекций в год у взрослого человека являются клиническим признаком наличия вторичного иммунодефицита. Наиболее социально значимой вирусной инфекцией является грипп. В отличие от большинства возбудителей гриппа, осложнением которых является развитие бактериальных осложнений, вирус «свиного» гриппа сам является возбудителем интерстициальной пневмонии. Невозможно заниматься эффективной специфической профилактикой, так как неизвестно, чем мы заболеем в этом году. Можно эффективно проводить этиотропную терапию.
Этоитропных препаратов крайне мало, это ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир или реленза. К сожалению, уже и к этим препаратам появились резистентные штаммы. Широко известный и активно рекламируемый ремантадин, как и все производные ремантана, в ближайшие годы будет совершенно бесполезен в отношении всех штаммов. Более того, продолжая назначать его, мы оказываем селекционное давление на вирусы гриппа, укрепляя их резистентность. В отношении негриппозных вирусов нет практически ничего. В значительной части случаев выявить конкретного возбудителя не представляется возможным. Специфических клинических проявлений вирусных инфекций не существует. При этом высока частота микст-инфекций. Моноинфекции встречаются менее чем в четверти случаев. Причиной ухода вирусов гриппа из-под действия адаптивного иммунитета и недостаточной эффективности вакцин является их высокая антигенная изменчивость. Необходимо стимулировать собственные защитные механизмы организма в лечении и неспецифической профилактике вирусных заболеваний, искать универсальные патогенетические средства. Неблагоприятным для организма является как недостаточный, так и избыточный иммунный ответ.
Центральным звеном вирусной защиты организма являются интерфероны, преимущественно 1-го и 3-го типов. В процессе эволюции вирусы «научились» снижать выработку интерферонов и блокировать индуцированные ими сигналы. В последнее время стало известно, что избыточное введение экзогенных интерферонов повышает риск развития вторичной бактериальной инфекции. Коррекция вирусиндуцированных дефектов интерферонов 1 типа может осуществляться при помощи препаратов рекомбинантного интерферона-альфа только для экстренной профилактики и на начальных фазах острой вирусной инфекции. В группе индукторов интерферонов препарат тилорон является первым пероральным низкомолекулярным индуктором интерферонов и имеет наибольшую доказательную базу. В условиях развития клинических проявлений препарат ведет себя как корректор или даже супрессор интерферонов, что вызывает снижение выраженности воспалительных реакций при ОРВИ, а также частоты и тяжести бронхолегочных осложнений. Наряду с этим, одной из наиболее изученных и эффективных групп иммунотропных препаратов являются бактериальные лизаты. В выборе препарата важны оптимальный механизм производства и лекарственная форма. Существенным преимуществом в отношении верхних дыхательных путей обладает сублингвальная форма. Примером такого препарата является исмиген. После доклада прозвучал вопрос про сравнительную эффективность вакцин.
К.О.В.: Приблизительно одинаковая и составляет порядка 50% в отношении гриппа без воздействия на прочие вирусные инфекции. Доказательная база говорит, что проводить вакцинацию стоит, особенно астматикам. У детей в возрасте до 5 лет протективный эффект достигает 80%.
Профессор Воробьев П.А.: Мое мнение здесь всем известно: вакцина от гриппа как не помогала никому, так и не помогает. Особенно если говорить о доказательной базе в России, когда 70% вакцин сливается в унитаз, а заболеваемость снижается в 3 раз а. Далее из зала прозвучал вопрос об эффективности превентивной антибиотикотерапии.
По мнению К.О.В., только незначительный процент (до 10—15% во взрослой практике) бактериальных осложнений требует применения антибиотиков. При этом раннее назначение антибиотиков в очередной раз создает излишний эффект селекционного давления.
Профессор Воробьев П.А.: Хотелось бы напомнить, что вирусы вызывают не воспаление, а специфическое поражение ткани легких. Это называется скорее пневмонитом, а не пневмонией. При этом происходит деструкция альвеолярной выстилки, и только на этом фоне вторично развивается бактериальная инфекция. И только после этого имеет смысл назначать антибиотики. В ответ на вопрос о целесообразности и безопасности применения бактериальных лизатов в острую фазу заболевания К.О.В. высказался неоднозначно, сказав, что это по крайней мере не навредит, и определенная логика в таком назначении есть. При этом наличие каких-либо серьезных доказанных эффектов у таких препаратов, как ингавирин и кагоцел на данный момент нет. Павел Андреевич Воробьев сообщил о том, что испытания арбидола проводились в Китае и США, но публикаций на эту тему практически нет, а в России все остается на стадии обещаний.
Доклад 2. Зайцев Андрей Алексеевич, д.м.н, профессор, главный пульмонолог МО РФ, Москва «Новые возможности в терапии пациентов с обострением ХОБЛ»
Профессор начал свое выступление с поддержки позиции вредоносности профилактического назначения антибиотиков при респираторных вирусных инфекциях. Как правило, в индивидуальной практике положительный эффект может наблюдаться у фактически недообследованных пациентов с риносинуситами и другими воспалительными заболеваниями. Реально же лучший эффект имеют такие простые меры, как полоскание горла, ежедневное мытье тела и правильная чистка зубов. По последним данным, хороший эффект имеет обмазывание носа мупироциновой мазью. ХОБЛ в мире страдает более 210 млн. человек. Рост частоты обострений ХОБЛ ассоциируется с повышенной смертностью. Также частые обострения коррелируют с большей степенью снижения ОФВ1.
Число летальных исходов у больных с хроническим бронхитом приближается к таковым при пневмонии и гриппе. Сам термин «обострение» подразумевает изменение течения заболевания и его симптомов, требующее коррекции терапии. Наличие трех и более обострений в течение года в значительной степени повышают вероятность скорого летального исхода. К препаратам, применение которых предупреждает обострения ХОБЛ, относят: бронхолитики длительного действия, ингаляционные глюкокортикостериоиды (в том числе — в комбинации с длительнодействующими бронходилататорами), ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт), карбицистеин, N-ацетилцистеин, антибактериальная терапия и бактериальные лизаты. Выбор группы препаратов следует осуществлять в зависимости от фенотипа заболевания, характеризующегося частотой обострений. Следует также понимать, что зачастую у больных ХОБЛ имеет место не столько инфекция, сколько колонизация трахеобронхиального дерева. При наличии колонизации предпочтительно профилактическое использование бактериальных лизатов, что существенно снижает частоту развития обострений.
Поливалентные бактериофаги не доказали свою эффективность в клинической практике. В единичных случаях встречался положительный эффект.
Профессор Воробьев П.А.: Вопрос антибиотикорезистентности не столь очевиден, как кажется. К примеру, пенициллин как работал, так и работает. Напомню, что у огромного количество больных с тяжелым сепсисом, которые не идут на антибиотиках драматически помогает плазмаферез. И у меня есть несколько таких наблюдений. В общем, это целая тема для дальнейшей дискуссии.