Доклад: 1. Минушкина Л.О., профессор кафедры терапии, кардиологии и ФД УНМЦ УД ПРФ «Лечение артериальной гипертензии: роль диуретиков»
Артериальная гипертония —это самая частая болезнь и, несмотря на все приложенные усилия чтобы вылечить и стабилизировать артериальное давление, далеко не всегда это удается. Процент больных, которые хорошо удерживают давление в нужных рамках, остается не таким большим. Это цифра отличается в разных странах. Очень большой процент оказался на американском континенте. Это объясняется тем, что в американских рекомендациях достаточно давно на первом месте, среди тех препаратов, которые назначаются при АГ, стоят диуретики. При всей разности подходов большинство рекомендаций называют эти лекарства препаратами, которые способны стабилизировать течение резистентной гипертонии, они хороши в комбинированной терапии, усиливают действие многих других групп препаратов. В последних европейских рекомендациях по АГ прописаны целевые цифры АД. Это 140/90 мм рт. ст. почти для всех больных; 140/85 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом типа 2; 140-150 мм рт. ст. для больных старше 80лет. Цели лечения АГ отличаются в зависимости от того, какая существует патология. Очень тяжелая группа больных— это пациенты с хронической болезнью почек. У них сложнее всего добиться стабилизации давления, которая в наименьшем проценте случаев контролирует хорошо артериальную гипертензию. У данной группы правильная комбинация, сочетание лекарств является наиболее важным.
Существуют основные группы гипотензивных препаратов. Это тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, β-блокаторы. Эти группы могут быть использованы в виде монотерапии и в комбинации. Все основные классы приблизительно одинаковы по своей антигипертензивной эффективности с какими-то индивидуальными различиями. Но доказательная база и оценка эффективности для всех групп, из которых мы должны выбрать, приблизительно одинаковы. Основываясь на особенностях, мы должны выбрать конкретному пациенту конкретное лекарство или рациональную комбинацию. Чаще всего речь идет о подборе, исходя из сопутствующей патологии. Например, пациент с АГ и хроническими заболеваниями почек. Обоснованно, что на первом месте должны стоять блокаторы ренинангиотензиновой системы и дополнительная терапия в виде тиазидных диуретиков. При отечном синдроме назначаются петлевые диуретики. Больные с АГ и хронической болезнью почек очень часто имеют особый циркадный ритм, повышенное давление в ночное время, поэтому эта группа считается самой тяжелой. Есть разные типы циркадного ритма АД. В норме давление в ночное время должно снижаться на 10—20%, если нет данного снижения, то такие пациенты называются «Non-dippers». Диуретики являются единственной группой препаратов, которая способна полноценно нормализовать циркадный ритм у больных с тяжелой ночной гипертензией. Диуретик должен быть специфический, длинного действия. Есть несколько классов, которые используются для лечения гипертонии: тиазидные (препарат гипотиазид); тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон); петлевые; калийсберегающие; блокаторы минералокортикоидных рецепторов.
В Британских рекомендациях 2011 г. написано, что из всех диуретиков, если они необходимы в терапии как компонент комбинации, лучше предпочесть хлорталидон и индапамид. Фармакокинетика говорит нам, что гипотиазид—это 6—8 часов период полувыведения, достаточно короткое действие. Индапамид —это препарат более длительного действия, период полувыведения составляет 16—18 часов, у него более предсказуемая кинетика, менее зависим от приема с пищей. Это диуретик с лучшей эффективностью и переносимостью.
Профессор П.А.Воробьев: Я вынужден не согласиться в отношении почечной недостаточности и диуретиков. Дело в том, что почечная недостаточность начинается канальцевой дисфункции. Петлевые диуретики при почечной недостаточности не работают.
Ответ: Это если говорить об остром почечном повреждении, а при хронической болезни почек петлевые диуретики работают.
Доклад: 2. Синопальников А.И., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, вице-президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Москва «Острые заболевания нижних дыхательных путей. Роль муколитической терапии»
Сегодня, говоря в целом о мукоактивных лекарственных средствах, мы оперируем более точными терминами, это муколитики; мукорегуляторы; экспекторанты; мукокинетики.
Прототипом всех препаратов, относящихся к муколитикам, является N-ацетилцистеин. Он разрывает дисульфидные «мостики», связывающие полимеры муцина, обладает антиоксидантным и противоспалительным эффектами. Муколитики — это и N-ацистелин, который увеличивает секрецию хлоридов; эрдостеин, моделирующий продукцию мок роты и оптимизирующий мукоцилиарный транспорт; дорназа-альфа, это особый препарат, который направлен на узкую и проблемную группу пациентов с кистозом, фиброзом и муковисцидозом; гельзолин, тимозин в4, декстран, гепарин — данные препараты способны разрывать соответствующие связи, в которых формирует полимер вязкостную мокроту.
На сегодняшний день экспекторанты в чистом виде практически не используются. Хорошо известен отхаркивающий эффект или усиливающий отделение мокроты у гипертонического раствора. Гуайфенезин — это препарат растительного происхождения, стимулирующий секрецию и уменьшающий вязкость мокроты.
Мукорегуляторы — это такие препараты, как карбо цис теин, являются прототипом мукорегуляторных препаратов. Он влияет на метаболизм слизеобразующих клеток, обладает антиоксидантным и противоспалительным эффектами, моделирует продукцию мокроты. Холинолитики — это препараты, уменьшающие эндобронхиальное воспаление и продукцию муцина. Это же относится и к глюкокортикоидам.
Мукокинетики, препараты, которые за счет увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия способствуют улучшению эвакуации бронхиального секрета. Это сурфактанты; амброксол, который не прямо, но косвенно стимулирует продукцию сурфактанта и ингибирует нейрональные каналы.
Было проведено рандомизированное исследование BRONCUS. Первые его данные были опубликованы в 2005г. В исследование включались больные с обструктивной болезнью легких, в возрасте 40—70 лет, с двумя и больше обострений в год за последние 2 года, постбронходилатационный характеризовался интервалом от 40 до 70%, обратимость в пробе с 400 мг сальбутамола — менее 12%. Пациентами были актуальные или бывшие курильщики. Все пациенты (n = 523) в качестве базовой терапии получали иГКС в комбинации с агонистами длительного действия, 256 пациентов дополнительно получали N-ацетилцистеин, 267 — его имитацию. Цель исследования заключалась в уменьшении падения через противоспалительный эффект N-ацетилцистеина. Такого не удалось достичь, то есть назначение N-ацетилцистеина не повлияло на динамику у данной категории больных. Но исследование показало, что у больных с умеренно тяжелым и тяжелым ХОБЛ происходит значимое снижение остаточного объема и функциональной остаточной емкости легких. Назначение N-ацетилцистеина способствовало снижению частоты обострений ХОБЛ на 22%, но этот эффект был достигнут в той группе больных, которые не принимали иГКС.
В 2013 году было проведено исследование, где N-ацетилцистеин назначается в большей дозе (1200 мг в сутки). Оно показало, что частота обострений в том числе у лиц, принимающих иГКС, независимо от статуса курения, снижается на 75%.
Резюмируя многочисленные эффекты N-ацетилцистеина, замечаем, что препарат не способствует замедлению прогрессирования болезни, но улучшает легочную механику, качество жизни, предотвращает обострения.
Вопрос: Какова кратность приема в сутки N-ацетилцистеина?
Ответ: Что касается высокодозных режимов, то достаточно 1 приема в сутки, 1200 или 600 мг. Если пациент не переносит обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то ничего не должно быть.