Что же построили?
В России появился симбиоз ветвей здравоохранения. ««Нигде в мире нет схожей квази-страховой системы здравоохранения», — говорит зампред Формулярного комитета, профессор Павел Воробьев, — частные медицинские организации во всех странах встроены в Национальную систему, а частные медицинские центры получают задания от государства, в них контролируется качеств о помощи, обязательны стандарты аккредитации и протоколы лечения. В России частные клиники из национальной системы здравоохранения выведены Конституцией страны, никак не контролируются, только лицензируются».
Много —это сколько?
Государственных медицинских организаций большинство, частный сектор составляет около 10% общего количества клиник. Сейчас, в пору финансового кризиса, государство частично перераспределяет бремя здравоохранения, к примеру, сокращая объемы бесплатной помощи и предоставив частным медицинским центрам возможность участия в системе ОМС (обязательного медицинского страхования). Эксперты же считают само существование частных медицинских страховщиков «лишним звеном», в котором оседает до 10—15% ресурсов здравоохранения. По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, за 10 лет с 2006 г. консолидированный бюджет на здравоохранение в нашей стране вырос в 4,2 раза: с 690 млрд до 2,8 трлн руб. в 2016 г. Лакомый кусок бюджета: 69% поступает в Фонд обязательного медицинского страхования.
Что предлагает частник?
Объем рынка платных медицинских услуг в РФ в 2015 г. достиг 700 млрд руб. Точных статистических данных об объеме рынка нет. Согласно ежеквартальному исследованию HealthIndex, в год примерно 20% населения старше 16 лет прибегает к платным медицинским услугам. По другим источникам еще больше.
Сколько у частников пациентов?
Уже в 2013 г. в частные медицинские центры обращались 39% пациентов, а в государственные 72%. В 2014 г. таких пациентов стало 47% и 77% соответственно. (Данные исследования «Индекс здравоохранения 2014», проведено «Опорой России» совместно с ВШЭ и ВЦИОМ). Уровень удовлетворенности пациентов частных клиник на 20% превышает тот же показатель по клиникам госсистемы. Причинами российский пациент называет недостаток специалистов, медицинских изделий, лекарств, новых технологий в госсекторе, лучший сервис у частников.
«Проклятый частный собственник...»
Почему государство не принимает частников в общую систему? Частник — конкурент государственной медицине. «Сегодня нет добросовестной конкуренции на медицинском рынке между частными и государственно-муниципальными учреждениями», — говорит председатель гильдии производителей медицинских товаров и услуг Московской торгово-промышленной палаты, руководитель сети «Ниар-медик» Олег Рукодайный. —Даже в случае 100% легального проведения платных медицинских услуг, государственная клиника пользуется государственным оборудованием, помещениями и т.п., что изначально создает неравные условия конкуренции на рынке платных услуг». В высокотехнологичной медпомощи, на которую нужны квоты Минздрава, частных клиник минимум. За каждого пациента им приходится «драться». Основной же массив сложных операций по квотам выполняют в государственных медицинских НИИ и крупных государственных клиниках. «Частный сектор в медицине ограничивают административные барьеры во время лицензирования и проведении государственного надзора, — добавляет Президент Правления некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медцентров и клиник» к.м.н. Сергей Лазарев. — А наличие платных медицинских услуг в госучреждениях создает демпинг цен на рынке и препятствует становлению этого рынка в России».
Почему не пускают?
Главной же причиной недопущения «частников» к «карману» пациентов, по мнению лоббистов от коммерческой медицины, являются теневые платежи в государственной системе. «Объем теневой медицины примерно можно оценить в 100 млрд руб., —заметил Олег Рукодайный, —в тени находятся до 40% общего объема рынка услуг. Это те деньги, которые пациенты приносят в конвертах, и это не оплата за качество, а оплата за «доступ к бесплатной медицинской услуге». И если в столичных городах частные клиники все-таки видны, то тот медицинский «чес» силами врачей на кораблях и автобусах, которые отправляются в небольшие города и поселки России, оставшиеся без медицинской помощи, не поддается ни подсчету, ни контролю, ни осмыслению.
Показатели качества
За 25 лет ежегодные жалобы на частные клиники составляют 1,44% от общего количества, на государственные — 36% (данные исследований ФАС). Но государственных организаций — абсолютное большинство. Остальные жалобы приходятся на муниципальные ЛПУ. Штрафов вдвое чаще выписывают частникам (данные Сергея Лазарева). Но если выровнять показатели в расчете на одного пациента, то грехи, пожалуй, сравняются. «Если говорить о количестве врачебных ошибок на одного врача частной или бюджетной клиники оно примерно одинаково», — полагает юрист Алексей Панов. Мнение, что частники «выставят на деньги» не вполне корректно, считает он, то же самое делают и в государственных организациях, лоббируя платные услуги в своих стенах. «Со случаями гипердиагностики в частных клиниках — а это непоказанные обследования, ненужные операции — за все время своей практики медицинского юриста с 1999 г., я не сталкивался. Жалобы пациентов — в основном на качество помощи». По его мнению, качество услуг в частных клиниках обычно высокое, но нужно помнить, что с самыми срочными и сложными случаями пациенты сюда не попадают. «Я считаю, что в частных центрах качество помощи хуже, так как там и врач, и собственник заинтересованы только в прибыли, — говорит профессор Павел Воробьев, — а индикаторов качества в частных клиниках просто нет». Статистику ошибок никто не ведет. Эксперты полагают, что пока врач не будет субъектом права, он не может полностью отвечать перед пациентом за допущенные ошибки. Минздрав такое решение откладывает до перевода здравоохранения на страховой принцип, эта дата все время отодвигается.
Удобные диваны не гарантируют безопасность
В связи с усложнением финансирования здравоохранения обычным делом в мегаполисах РФ, по словам юриста Лиги защиты пациентов Дмитрия Айвозяна, стали выплаты по судебным решениям пострадавшим пациентам от 700 тыс. до 1 млн рублей. Больше всего и исков, и выплат в частных стоматологиях и при оказании частной акушерской помощи.
«Плохо» только по секрету
Очень важно, чтобы понять уровень услуг, прислушаться к «сарафанному радио»: что говорят и пишут о клинике или медцентре. Только не стоит ориентироваться на сайт и форум данного ЛПУ: в Москве убрать негативный отзыв с сайта стоит 20 тыс. руб. Пациенту обязательно следует заключить с клиникой договор и оформить добровольное информированное согласие (см. http://pravo-med.ru/news/12216/). К сожалению, даже специалистам по качеству медицинских услуг оценить их в условиях отсутствия публичных данных о летальности и инфекционных осложнениях, а также рейтингов организаций, обычных для западных стран, не просто.
Смотри на менеджмент
Сам пациент вряд ли поймет, хороша ли больница, считает профессор Юрий Комаров, он сможет оценить только отношение врача к себе, почитать отзывы в Инете, узнать есть ли поборы, а качество медпомощи будет везде примерно равное. «В России никакой разумной организации работы и процесса лечения нет, а есть напиханные оборудованием клиники, по принципу «кто что ухватил», — говорит Юрий Ком аров. — Нельзя объективно оценить качество лечения и по такому показателю клиник, как летальность, в России умирать в основном выписывают домой, до 80% тяжелых пациентов умирает дома». «На мой взгляд, продвинутую больницу от непродвинутой, независимо от принадлежности собственности, отличает исключительно грамотный менеджмент, строгий контроль за действиями персонала и организация оказания медпомощи населению строго в соответствии с установленным порядком», — считает Елена Пестова, юрист Региональной общественной организации по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» (Свердловская область). — «Платежеспособные пациенты не застрахованы от ненужной гипердиагностики и неправильного лечения, так как больница намерена выдоить из них как можно больше денег любой ценой. Но не спасет платная медицина, где можно наладить сервис, но цены и качество останутся бесконтрольными». Вывод: качество медицинского обслуживания в организациях всех форм собственности потребитель самостоятельно может оценить только субъективно. По-настоящему в РФ о качестве оказанной медпомощи знают только судебные медики, и чаще, когда уже о лечении пациента говорить поздно.
Прогноз
В 2016 году, аналитики прогнозируют дальнейшее активное сокращение расходов по добровольному медицинскому страхованию и рост серого рынка медицинских услуг. Средняя стоимость пакета ДМС сейчас 50 тыс. руб. (данные «Эксперт»). Прямые платежи — большая часть доходов частной медицины — тоже могут сократиться. По мнению профессора Юрия Комарова, «частное здравоохранение будет расти до 10% общих объемов медицинских услуг, кроме того, многие люди будут еще больше лечиться самостоятельно или не лечиться вообще». Готовятся к худшему и сами частники. «Ожидаем резкого падения прибыли, сокращения числа клиник и филиалов», — говорит директор «Петербургского медицинского форума» Сергей Ануфриев, — начались сделки по продаже крупных клиник, а ряд проектов стал убыточным и готовится к закрытию». В 2016 г. пострадают многопрофильные клиники со стационарами, клинико-диагностическими центрами, в которые были инвестированы $10—50 млн. 90% из них оказывают помимо платных услуг, услуги и по госпрограммам. Причины: высокая доля расходов на импортные материалы и комплектующие, лекарства, коммунальные платежи. В целом сокращение объемов госзаданий с уменьшением количества платных услуг привело к падению общего дохода в таких клиниках на 20—40%. Дешевые кредиты им также оказались недоступны.
Много оттенков серого
Большинство мелких частных клиник (100— 200 кв. м) уйдут в тень, т.к. «административные издержки уже будет невозможно покрывать на фоне резко снизившегося спроса». Рост теневых оплат оценивается в 20—25%. Сергей Ануфриев считает, что «нарастает тенденция возвращения к формату специализированных клиник преимущественно акушерскогинекологического профиля, урологического, педиатрического, косметологического. Поскольку это самые устойчивые сегменты. На фоне дефицита средств в системе ОМС, местные страховщики стали сокращать плановые задания частным клиникам, в среднем по России частные клиники получают сейчас лишь 2% финансовых средств территориальной программы». Персонал в частных клиниках по-прежнему зависит от «выработки» врача и стремится «раскрутить» пациента на дополнительные услуги. При этом сервис в 90% клиник не стандартизирован и не гарантирован пациентам: в 95% частных клиник отсутствует система управления качеством медицинской помощи, а руководство осуществляется в «ручном» режиме.
Сегодня у частных клиник нет эффективного лобби в субъектах Федерации и на федеральном уровне. В ситуации кризиса радужных перспектив роста частных услуг не просматривается. «Я думаю, что все ветви здравоохранения будут влачить жалкое существование, пока не сменится полностью плеяда чиновников у власти. «И пока нежизнеспособная система здравоохранения не умрет, ничего не изменится», — говорит профессор Павел Воробьев. — В Казахстане доходы не высоки, да и специалисты учились в Москве, нет там и медстраховщиков, но здравоохранение страны находится в середине рейтинга Bloomberg по эффективности систем здравоохранения, а российское — в самом хвосте».
В общем, в ближайшие годы за медуслуги мы будем платить больше, ценовая конкуренция между частными центрами возрастет, как и серый рынок государственных медицинских услуг, когда пациенты по-прежнему будут пытаться улучшить доступ к бесплатному здравоохранению себе и близким, и параллельно искать частников в белых халатах.