Барышникова Галина Анатольевна, профессор ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управделами Президента РФ, Москва.
Лечение артериальной гипертонии: фокус на диуретики
По данным ВОЗ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России занимает 3-е место в мире (2012 г.) - 517 человек на 100 тыс. населения после Туркменистана и Казахстана, она в разы выше, чем в странах Западной Европы и Америке. Е.И.Чазов дает другую статистику: в 2012 г. от ССЗ умерло 737 человек на 100 тыс. населения, а в 2013 – 696.
В структуре летальности на болезни системы кровообращения приходится 56,6%. Средний возраст умерших мужчин почти на 12 лет, а женщин почти на 8 лет ниже, чем на Западе. Факторы риска развития ССЗ: артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем и даже плохое настроение большинства россиян. Распространенность гипертонии высока: 40% населения – это гипертоники, а с возрастом частота гипертонии только возрастает. АГ сопровождается поражением органов-мишеней: сердце, почки и сосуды, мозга, аорты и периферических артерий.
Гипертрофированный левый желудочек – это фон для развития нарушения ритма, которые приводят к увеличению риска развития кардиоэмболического инсульта, и недостаточности кровообращения. Как реакция на повышенное АД развивается гипертрофия сосудистой стенки, поэтому периферическими вазодилататорами проблему не решить. Нужны препараты, которые будут обладать органопротективным действием.
Основная цель лечения АГ – это максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни. Прежде чем начинать лечение пациента, необходимо стратифицировать его по степени дополнительного сердечно-сосудистого риска. Очевидно, чем выше уровень АД, тем выше дополнительный риск осложнений. Различают целевые уровни АД:
• Для всех категорий больных - <140/85 мм.рт.ст.
• При сочетании АГ и СД - <140/85 мм.рт.ст..
• У больных пожилого и старческого возраста - <150/90 мм.рт.ст..
• Необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД – 110-115/70-75 мм рт. ст. во избежание развития и усугубления кардиальной и церебральной ишемии.
Европейцы в своих рекомендациях действовали более жестко, определив целевое значение САД ниже 140 мм рт. ст. Они не стали делать никаких исключений, ни для больных, страдающих СД, ни для больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, ни для больных, страдающих заболеванием почек. ДАД определили с отметкой ниже 90 мм рт. ст. для всех категорий, кроме больных СД, для которых рекомендуются целевые значения ниже 85 мм рт. ст.
В России эффективно лечатся всего лишь 21,5% больных с АГ. В Америке показатель эффективного лечения достигает 40% у женщин и 50% у мужчин, а в Европе – 57%. Нам есть к чему стремиться. На данный момент мы располагаем основными противогипертензивными препаратами, следующих групп: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ1, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики. Есть препараты дополнительных групп: α-андреблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, прямой ингибитор ренина.
Разработаны показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов, сформулированы предпочтения. Меньшее предпочтение обычно отдают диуретическим препаратам. Впрочем, при АГ и ХСН можно лечение начинать с тиазидных диуретиков: если у пациента ХСН и перенесенный инфаркт миокарда, то приходят на помощь антагонисты альдостерона, а петлевые диуретики применяются при конечной стадии ХПН и ХСН.
Тиазидные диуретики доказали, что могут снижать риск осложнений ХСН, ОНМК. Диуретики могут приводить к побочным эффектам. Среди них есть препараты, у которых отмечается значительно лучшая переносимость, это Торасемид и Индапамид. Препарат Торасемид был заявлен именно для лечения АГ совершенно недавно. Торасемид – это мощный петлевой диуретик, который блокирует эффект альдостерона и в меньшей степени, чем Фуросемид влияет на экскрецию калия.
Было проведено исследование TORIC, где сравнивался препарат Фуросемид и Торасемид. Оказалось, что Торасемид приводит к снижению общей смертности более чем на 50% по сравнению с Фурасемидом, почти на 60% к снижению кардиальной смертности и на 65% к внезапной смерти. Возможные механизмы, объясняющие лучшее влияние Торасемида на смертность:
• Меньшая вариабельность адсорбции: биодоступность Торасемида – 75-100%, Фурасемида- 53%
• Более стабильная фармакокинетика: период полувыведения Торасемида составляет 3-5 часов, Фурасемида – 1 час
• Прогнозируемый и стабильный диурез
• Минимальное влияние на обмен калия и магния
• Положительные эффекты, не связанные с увеличением диуреза
Торасемид приводит к значимому снижению АД, у пожилого контингента выявлено более выраженное улучшение, более чем у 60% населения можно было достичь эффекта при монотерапии. Было проведено еще одно исследование, в котором изучали влияние препарата на уровень АД. Результаты показали, что Торасемид эффективно снижает САД и ДАД, и почти у 85% был достигнут целевой уровень ДАД, при чем не менялись показатели креатина, глюкозы крови, мочевой кислоты, ЛПНП, ТГ и калия.
Торасемид обладает выраженным антиальдостероновым действием. Через 3 месяца после применения снизился уровень альдостерона, но не изменился уровень калия, кальция, магния и фосфора.
Данный препарат в дозах 5 и 10 мг не влияет на уровень глюкозы и липидный спектр при длительном его применении. Сравнивая Торасемид с препаратом Фуросемид, было показано, что Торасемид предотвращает развитие аритмий. Есть данные, что снижение фиброза миокарда как раз и сопровождается снижением частоты развития желудочковых тахикардий, а Торасемид уменьшает фиброз миокарда на 22%.
Препарат Торасемид является перспективным препаратом для лечения АГ как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, обеспечивая плавное снижение АД без негативного воздействия на углеводный, липидный, пуриновый виды обмена и электролитный баланс.
Вопрос: Можно ли применять Торасемид при ХПН?
Ответ: Можно, эффективность препарата не снижается.
П.А.Воробьев: Торасемид как диуретик работает при ХПН?
Ответ: Он будет работать, так как именно петлевые диуретики применяются и работают при ХПН.
П.А.Воробьев: При какой стадии ХПН тогда они работают?
Ответ: Тиазидные диуретики не работают однозначно уже на финальных стадиях ХПН в отличие от петлевых диуретиков.
П.А.Воробьев: Из данных, приведенных Вами, влияния на мочевую кислоту не было? Не растет ли подагра, при приеме Торасемида?
Ответ: При гиперурикемии применять препарат можно, но с осторожностью, контролируя уровень мочевой кислоты. При подагре применять препарат не следует однозначно, как и любой диуретик. Однако, есть препарат Лозартан, который снижает уровень мочевой кислоты на 20-25%, поэтому его так часто комбинируют с диуретиками.
Вопрос: А что насчет препарата Индапамид?
Ответ: Индапамид считается метаболически нейтральным диуретиком, поэтому у него вероятность развития гипокалиемии, особенно в дозе 1,5 мг и в пролонгированной форме, совсем не высока.
П.А.Воробьев: Однако подагру Индапамид вызывает и никто этого не учитывает. Людям с повышенной мочевой кислотой дают Индапамид, и у них идет обострение. И еще. Получается, нужно принимать Торасемид по 2,5 мг каждый день, а как же тогда ходить в туалет рабочему человеку?
Ответ: 2,5 мг – это субдиуретическая доза. Будем говорить - это диуретик без диуретического эффекта. При такой дозе не будет выражен эффект, а вот при 5-ти мг диуретический эффект уже будет наблюдаться.
П.А.Воробьев: Мы не первый раз за последние годы обсуждаем Торасемид. Он был мало знаком врачам. А много кто сейчас назначает Диувер?
(Лес рук).