Профессор П.А. Воробьев: Я продолжаю рассказы о том, что происходит в городе. Сегодня почти официально прорезалась новая неожиданная тема: появился некий документ о том, что предполагается передача территорий медицинских организаций в частные руки. Документ этот правительственный, то есть официальный. Уже есть публикация по этому поводу в газете «Известия». Я сегодня слушал по радио Эхо Москвы обсуждение проректора Высшей Школы Экономики профессора Л.И. Якобсона, который рассказывал об удивительных достижениях Европейского медицинского центра по реконструкции 63 больниц. Никому в голову не пришло даже поинтересоваться о наличии этой больницы. А мы знаем, что она закрыта на замок, и там ничего не происходит. Но это — наше светлое будущее, сказал профессор Л.И. Якобсон, и мы будем к этому стремиться. Поэтому разговор о том, что эти увольнения, сокращения и закрытия не просто так нашли сегодня совершено неожиданное материальное подтверждение. Теперь абсолютно понятно, что за всем этим стоит команда господина Ясина, которая будет добивать нас с Вами до конца. Я уже неоднократно рассказывал о медицинском московском кластере, где заниматься медицинской деятельностью могут врачи, не имеющие медицинского образования и не проходящие стратификацию своего диплома в Москве. То есть сюда приедут на первичное звено люди из Таджикистана. Сейчас они еще хотя бы диплом должны подтверждать, а потом не будут. А в хорошие клиники, которые будут подготовлены для хороших докторов, приедут немцы, швейцарцы, может быть бывшие наши люди. Нас с Вами не ждут ни в больницах, ни в поликлиниках.
1. Профессор Савенков М.П.
Выбор и дозирование диуретической антигипертензивной терапии
Все классы препаратов могут применяться и в качестве стартовых, и для поддержания терапии. На первом месте стоят диуретики: тиазиды (хлорталидон, индапамид), также как и другие препараты. И на сегодняшний день стоит вопрос: кому же назначать эти препараты? Вопрос с диуретиками до конца не решен при артериальной гипертонии. Они идут в комбинации, не в монотерапии. Как правило это два ходовых препарата: гидрохлоротиазид или индапамид. Когда спрашиваешь, чем они различаются, то врачи в отношении артериальной гипертонии что-то внятного сказать не могут. Диуретическая терапия — это вид патогенетической терапии.
По частоте назначения на первом месте стоят ингибиторы АПФ и антирениновые препараты. Но есть почечный механизм гипертонии: практически у всех с возрастом «изнашиваются» почки (нефроангиосклероз) и артериальное давление нужно для того, чтобы увеличивалось фильтрационное давление. Когда мы снижаем АД, мы уменьшаем и фильтрацию. И поэтому антирениновый тройной механизм вне конкуренции.
Диуретики стоят на втором месте как препараты, которые, с одной стороны, убирают гиперволемию, а с другой стороны, задержку жидкости при снижении давления. В принципе, для чего нужна антигипертензивная терапия? Убрать гипернатриеволемию и, когда вы снизили давление, идет задержка жидкости и ее надо вывести. Как? Убрать реабсорбицию жидкости, т.е. увеличить диурез.
Диуретики действуют на разные отделы выделительной системы: на уровне петли Генли действует фуросемид, на восходящий отдел и канальцы — спиронолактон, где в основном идет обмен калия. Чем ближе к клубочку, тем больше идет выведение натрия, на уровне петли Генли выводится натрий и калий, на уровне собирательных канальцев идет возврат калия, здесь работает альдостерон.
По поводу альдостерона: это тот гормон, чрезмерный синтез которого ведет к задержке жидкости и соли, повышению АД, тонуса сосудов. Поэтому мы на практике, особенно при сердечной недостаточности, часто назначаем верошпирон. Нужно ли это больным с артериальной гипертонией (гиперальдостеронизм есть, но небольшой) — большой вопрос. Механизм есть — повышенная активность альдостерона все равно есть. Желательно все-таки, чтобы диуретики это понижали. Поэтому в принципе задача очень простая — вывести воду и снизить альдостерон — идеальное воздействие при гипертонии.
И еще один момент, который многие недооценивают — это мочевой пузырь. Все-таки диурез — это выведение, это моча. Накопление в пузыре более 300 мл мочи запускает симпатическую активацию. Поэтому вовремя нужно выводить мочу из мочевого пузыря, иначе будет повышаться АД.
Диуретики, которые мы применяем для снижения отеков, — это хлортиазид, торасемид, индапамид, хлорталидон. Когда начали сравнивать по клиническому эффекту, то выяснилось, что лучше всего сработал хлорталидон и индапамид, а гипотиазид не очень эффективно работает. Чем же отличаются гидрохлортиазид, индапамид, торасемид? Гидрохлортиазид действует 6—8 часов, а индапамид с периодом полувыведения в 3—4 раза больше, имеет продолжительность действия 24 часа, хлорталидон — 36 часов. Ясно, что чем дольше работает, тем эффективнее. Вопрос в другом: нужно ли нам, чтобы они работали ночью, когда мы спим или занимаемся интимными делами, когда мужчины встают и бегают в туалет, потому что у них аденома предстательной железы, а женщина «подтекает»? Нужно помнить, что гидрохлортиазид выводится почками и глупо его давать при почечной недостаточности. И по фармакокинетике они существенно различаются. И вот появился петлевой диуретик, который стоит между гидрохлортиазидом и индапамидом. По продолжительности действия, по фармакокинетике.
В стандарт оказания медицинской помощи входят все 4 препарата, даже спиронолактон. При назначении любого препарата должен быть ясен механизм: на что он действует. Глупо давать, если нет механизма. С диуретиками, это водно-электролитные нарушения. И нужна минимальная доза. Зачем назначать большую дозу, если работает маленькая?
Диуретическую терапию сейчас никак не контролируют, давление измерять мало. Контролировать диуретичекую терапию ежедневно, ежечасно можно только измерением диуреза. Человек должен в сутки вывести 70—80% от выпитой жидкости (известная всем проба Зимницкого), остальное все выводится с потом, дыханием и калом. Возникает вопрос: сколько потреблять жидкости нужно? Мы видим: как только больной начинает принимать диуретик, он начинать много пить. По ВОЗ норма до 2 л. Индекс массы тела Ѕ 50 мл = средняя цифра, которую ваш организм должен потребить. Конечно, когда жара, будете больше пить, будете больше выделять. Нужно, чтобы человек выводил воду вместе с солью. Если ночью давление повышается, то у него плохо работают почки, и будет дисбаланс между днем и ночью — никтурия.
Когда мы начали смотреть препараты, например фуросемид, — мощная диуретическая реакция. А торасемид действует дольше и плавнее, диуретический эффект больше, но у него нет колотушки, как у фуросемида. Он нужен только для острых ситуаций, когда одышка или давление нужно понизить, но дальше давать его не физиологично. А давление падает и при фуросемиде, и при торасемиде, и гидрохлортиазиде. Следовательно, два препарата с мягким, продолжительным действием и заняли свое место в лечении гипертонии. Кстати, присутствует два момента: нужно регулировать количество потребляемой жидкости, на ночь не напиваться, а уж если напиваешься, то нужно помогать и ночью. Тут индапамид сработает. Торасемид превосходит гидрохлортиазид, за сутки мы получаем хороший эффект.
У диуретиков есть и метаболические эффекты: глюкоза не изменяется на торасемиде и растет на гидрохлортиазиде. Также присутствует Ca2+-блокирующий эффект — он есть и у гидрохлортиазида и у индапамида. Существуют дополнительные механизмы:
1) тромбоксан А2 — препарат, вызывает местные спастические реакции,
2) влияние на фиброз-антифибротический эффект (торасемид и фуросемид),
3) блокируют выработку альдостерона.
Торасемид — препарат, который меньше влияет на дисбаланс в отношении калия, холестерина, глюкозы, снижает фиброз. Снижение систолического и диастолического давления на гидрохлоротиазиде и торасемиде одинаковое. Он оказывает легкий, мягкий, антиальдостероновый эффект. Существует два момента:
1) если на ночь переводить диуретичский эффект, то нужно учитывать, есть ли у мужчин пожилого возраста ДГПЖ, у женщин подтекания,
2) β-адреноблокаторы — мощнейший стимулятор детрузера.
2. Профессор Агеев Ф.Т.
Сердечная недостаточность. Применение диуретиков
Основным критерием применения диуретиков является застой жидкости, и ее нужно убирать. Затем нужно подобрать терапию, которая не будет приводить к накоплению жидкости.
Дегидратационная терапия имеет две фазы: активная (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающая (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). Также выделяется госпитальная фаза, когда мы устраняем застойные явления, и амбулаторная фаза. Условия, которым должны соответствовать диуретики: в активной фазе — превышение количества выделенной мочи над количеством выпитой должно составлять 1—2 л в сутки при снижении веса ежедневно примерно по 1 кг. В поддерживающую фазу диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при ежедневном назначении мочегонных.
Препараты, рекомендуемые при СН: тиазиды, петлевые диуретики (фуросемид, торасемид). Торасемид можно применять и в начальных стадиях (I-II ФК), в меньших дозах, и при выраженных стадиях, когда нужно бороться с более тяжелыми застоями большими дозами. Высокие дозы диуретиков при СН приводят к увеличению риска внезапной смерти, декомпенсации.
Побочные эффекты: гипокалиемия (кроме калийсберегающих), гипомагниемия, гипокальциемия (кроме тиазидных), тромбообразование, дегидратации, гипотония, нарушения КЩС, нарушения липидного обмена, нарушения углеводного обмена. В связи с этим рекомендуется избегать ударных доз, целесообразно плавное применение. Необходимо контролировать уровень калия в крови, не стоит стремиться к быстрому снижению отеков.
Торасемид — самый безопасный и эффективный петлевой диуретик с оптимальным фармакокинетическим профилем. Стартовая доза 2,5—5 мг, которая при необходимости может увеличиваться до 100—200 мг в сутки. С фуросемидом его объединяет снижение реабсорбции в восходящем отделе петли Генли, равный по объему диуретический эффект, но различный по скорости наступления (фуросемид быстро, а торасемид 6—8 часов). Также торасемид оказывает влияние на активацию Na-K насоса в гладкомышечной клетке, на активацию Ca, снижает чувствительность к катехоламинам, что очень важно для артериальной гипотонии, влияет на работу ренинового каскада, угнетает продукцию альдостерона. Фуросемид такого влияния не оказывает. Биодоступность торасемида выше, чем у фуросемида, он оказывает более длительное действие, период полужизни больше.
Многие диуретики не замедляют прогрессирование и не улучшают прогноза больных, а торасемид и улучшает и замедляет. Только на торасемиде возможно снижение фракции коллагена миокарда, что не отмечается на фуросемиде. Это важно для пациентов с гипертрофией миокарда, с диастолическими формами СН. На торасемиде нарастает дистанция ходьбы, происходит рост фракции выброса, диастолической функции.
С чем это связано? Конечно, с антиальдостероновым механизмом. Различные петлевые диуретики по-разному влияют на фиброз миокарда: торасемид уменьшает количество коллагена, фуросемид нет. Еще один параметр, это одышка. Природа появления одышки во многом связана с диастолическими проблемами, а именно — с диастолической дисфункцией, диастолической податливостью, необходимостью усиленно заталкивать кровь левым предсердием в левый желудочек. Понятно, чем выше жесткость желудочка, тем выше давление его заполнения. Вследствие этого повышается давление в предсердии, и это бьет по легочной гемодинамике. Затруднение оттока из легких и есть причина появления одышки.
Как лечить? Нужно снизить давление заполнения, что достигается за счет улучшения податливости и уменьшения преднагрузки на левый желудочек. И то, и другое являются свойствами торасемида. При всех функциональных классах, начиная со IIФК и заканчивая IVФК, необходимо применение петлевых диуретиков. По мере нарастания тяжести возможно комбинирование петлевых диуретиков с тиазидными, с антагонистами альдостерона.
Осложнения те же, но их гораздо меньше, препарат лучше переносится. В ситуациях диабета, подагры, мы можем больше рассчитывать на торасемид, чем фуросемид или гидрохлортиазид.
Вопрос: Торасемид все-таки эффективнее, чем фуросемид? За счет мягкости, длительности диуретического эффекта?
Ответ: Если говорить про эффективность влияния на твердые точки. Нет, я имею в виду по количеству выпитой жидкости. В дуэли получается так. Он мягче, но эффективней, когда доза хорошая.
Вопрос: Можно ли, назначая слишком большую дозу, нарваться на такую ситуацию, как развитие гиповолемической сердечной недостаточности, связанной с гипердиуретическим эффектом? Первая ситуация, когда назначил сразу большую дозу, тем самым уменьшил приток, и вторая ситуация, когда идет комбинация диувера при ИБС и нитратов.
Ответ: Конечно, Вы правы, опасности перегнуть палку всегда существуют. Хорошо, если у врача есть возможность померить это давление, но в наше время это практически невозможно. Вот больной задыхается, врач дал диуретик и тут же добавил нитраты, расширил вены и вывел воду. Притока нет, и больной стал еще больше задыхаться? Такие ситуации бывают очень опасны при гипертрофиях, при жестком миокарде левого желудочка. Опасность ситуации, о которой вы говорите, более существенна при использовании фуросемида, когда складываются эффекты быстрого влияния фуросемида, ведь у него самого сильное вазодилатирующее действие и сочетание с нитратами может привести к чудовищной катастрофе.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №11 (150) Декабрь 2014