Сегодня на круглом столе в AIPM очень кратко обсуждался вопрос о редких заболеваниях. Считают, что обязательно нужно вести регистры, чтобы мы понимали, чем лечатся пациенты, какие результаты лечения и стоит ли выходить на мощные инновационные программы либо лечить более простыми методами (например, хирургическими). Тема редких заболеваний постоянно поднимается. В первую очередь, нужно формировать отношение к этой проблеме у врачебной аудитории. Нужно научиться видеть эти заболевания, повысить быстроту диагностики редких заболеваний, ведь за чередой обычных заболеваний в клинике, коих подавляющее большинство, редкие болезни часто проходят мимо врача.
Лекарственные препараты среди множества факторов, определяющих здоровье населения, занимают одно из ведущих мест. На сегодняшний день создание лекарственного препарата — это огромные вложения. В настоящее время одна молекула стоит столько же, сколько в 60-е гг. стоили 15000 молекул. Вывод одной молекулы стоит 1 млрд долларов. В США посчитали, что увеличение числа инноваций на 10% даёт 0,029% дополнительного года жизни с момента рождения.
Очень важно, чтобы была связка: руководитель — специалист — клинический фармаколог. Редкие заболевания — не исключение. Говоря «редкие» заболевания, мы имеем в виду огромный список болезней, для части из которых нет патогенетического лечения, в то время как «орфанные» заболевания — это те болезни, для которых есть эффективные лекарственные средства. При этом понятие «орфанные» входит в понятие «редкие», хотя на самом деле они синонимичны.
С момента постановки диагноза орфанного заболевания около 30% пациентов не проживают и 5 лет. Это тяжёлые, инвалидизирующие, калечащие заболевания, дающие довольно часто летальные исходы. Качество жизни у этих пациентов очень низкое. Считается, что сейчас около 300 000 таких пациентов, заболеваний при этом 230.
Самая тяжёлая, в том числе и в морально-этическом плане, проблема — это больные дети с орфанными заболеваниями. Например, ювенильный артрит (болезнь Стилла) — 10—20%. Болезнь Стилла достаточно часто мы ставим и взрослым. Но у детей это тяжелейшие проявления: гектическая лихорадка, артрит с поражением 1 и более суставов, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, множественные полисерозиты. В таких случаях мы должны применять и обычные средства, и те, которые действуют непосредственно на само заболевание. Юношеский артрит с системными проявлениями входит в федеральный перечень заболеваний, при которых лекарственное обеспечение осуществляется бесплатно.
Криопирин-ассоциированные синдромы встречаются очень редко. Среди проявлений этих орфанных заболеваний — синовиты с дальнейшей дисфункцией сустава, глухота, амилоидоз у каждого 4-го пациента. Когда такой пациент с высыпаниями поступает в клинику, а у него поражены почки, печень, суставы, врачи ищут системное заболевание. Смертность в детском возрасте при криопирин-ассоциированных синдромах — 20%. Даже однократное введение лекарственного препарата этим пациентам может дать существенный эффект. В данном случае речь идёт о канакинумабе.
Семейная холодовая аутовоспалительная крапивница — очень интересный синдром. Очень редкие, но пациенты с этим заболеванием тоже есть. Болезнь проявляется в раннем возрасте сыпями по типу крапивницы, артралгиями, конъюнктивитом и лихорадкой, которая индуцируется холодом. Некоторые такие пациенты в зимнее время года вообще не могут находиться вне помещения, они должны находиться в тепле. Другие криопирин-ассоциированные синдромы имеют схожую симптоматику. Патогномонично для них сочетание суставного синдрома с нейросенсорной тугоухостью и поражением ЦНС.
На конференции, посвящённой 40-летию специальности «клинический фармаколог» и 80-тилетию академика В.Г. Кукеса, мы говорили о том, какие дорогие препараты нужны для лечения орфанных заболеваний. Один из лекторов даже привёл пример, что лечение 1—2 пациентов канакинумабом сопоставимо со средней стоимостью автомобиля. Важно также, что препараты имеют официальные показания. Но сегодня одна из проблем медикаментозного лечения — это назначение препарата офф-лейбл, в частности, в педиатрической практике. Канакинумаб с 2011 г. имеет показанием КАПС (криопирин-ассоциированный периодический синдром). Есть рассчитанные дозы для лечения детей данным препаратом, в том числе и при дефиците массы тела. С 2013 г. препарат официально разрешён для лечения системного ювенильного артрита, но в России с 4 лет, а в США — с 2. Естественно, диссоциация ложится на плечи врача: он понимает, что если где-то применяют препарат с 2 лет, то можно и у нас, но официально не разрешено. Учитывая то, что при подобном диагнозе каждый год промедления может привести к неблагоприятному исходу, решение врач должен принять сам. Возможно назначение препарата офф-лейбл, но лишь обосновав это в истории болезни.
Болезнь Иценко—Кушинга тоже относится к редким заболеваниям. У пациентов с болезнью Иценко—Кушинга риск смертности в 5 раз выше, чем в общей популяции. Важно вовремя дифференцировать синдром от болезни. Для лечения болезни Иценко—Кушинга есть препарат пасиреотид. Чем ниже уровень свободного кортизола в моче, тем выше и медицинские показатели, и качество жизни больных, которое проверяли с помощью опросника Cushing QoL. Определение уровня биоактивных веществ (в данном случае свободный кортизол мочи) помогает нам контролировать качество лечения и качество жизни.
Туберозный склероз — генетическое заболевание, связанное с мутацией генов. Множественные доброкачественные опухоли — гамартомы — поражают головной мозг, орган зрения, почки, печень, сердце, важными проявлениями являются ангиомиолипомы почек и гигантоклеточные астроцитомы, которые можно обнаружить при гистологическом исследовании. И для этого заболевания тоже существует лечение.
Для орфанных заболеваний важно выработать подход, который давал бы возможность ориентироваться в крайне дорогостоящих стратегиях лечения. Общество затрачивает огромные средства на лечение пациентов с редкими заболеваниями, при этом не всегда понимая, ради чего это делается, если не всегда есть хороший эффект от лечения.
Сейчас остро стоит вопрос о создании единых регистров для больных редкими заболеваниями. Это крайняя необходимость, потому что непонятно, сколько денег нужно выделять на их лечение, какие препараты действуют, а какие нет. Бывают случаи, когда пациент получает препарат, но не использует его. Учитывая крайне большие цены на эти препараты, можно сказать, что в таких случаях система работает совершенно не в том направлении.
Орфанные заболевания — это крайне тяжёлые и крайне затратные заболевания. Сегодня мы пытаемся на более квалифицированном уровне разрабатывать методологию оценки технологий здравоохранения. Хотелось бы, чтобы мы знали хотя бы ту часть орфанных заболеваний, для которых есть патогенетические и инновационные препараты, и имели консолидированное во многих отношениях решение по правильности их применения. Для этого нам может помочь фармакоэкономический анализ как один из методов оценки. И сколько бы мы не обсуждали эту тему, остаются два кита — доказательная медицина, которая даёт нам соотношение эффективности и безопасности, и фармакоэкономический анализ с различными его подходами, методологиями, возможностью составлять различные модели. На сегодняшний день — это единственное, что может объективно оценить необходимость и возможность принятия того или иного решения.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №11 (150) Декабрь 2014