В 2012 г. вышли европейские рекомендации по ведению больных с сердечной недостаточностью и наши национальные рекомендации на основе европейских. Есть тонкая грань между рекомендациями и клиническим опытом. За рубежом считается, что это руководящие принципы, которыми должны следовать врачи в обязательной степени, а наши врачи должны им следовать, но опираясь на свой клинический опыт.
К сожалению, в наше время нет наших отдельных рекомендаций по ОСН, последние были приняты в 2006 г. на основе европейских рекомендаций 2005 г. Под ОСН понимают возникновение острой одышки, являющейся следствием острого коронарного синдрома, в частности острого ИМ. В настоящее время этот термин используется, чтобы описать впервые возникшую ОСН либо быстрое ухудшение симптомов. ОСН подразделяется на 2 группы: ОСН, связанная с низкой ФБ, и ОСН, связанная с сохраненной ФБ, то есть диастолическая сердечная недостаточность. Еще одна форма ОСН de novo — это впервые возникшая ОСН. Для возникновения ОСН необходимы триггерные факторы. Для ОСН с низкой фракцией выброса — это острые ишемические события, а для ОСН с сохраненной фракцией выброса — это декомпенсированная АГ. Факторы, быстро приводящие к новой ОСН или к декомпенсации ХСН: острый коронарный синдром и его механические осложнения, быстро прогрессирующая аритмия либо нарушение проводимости, острая ТЭЛА, гипертонический криз, тампонада сердца, расслоение аорты и послеродовая кардиомиопатия. Состояние, редко приводящее к декомпенсации ХСН или возникновению новых эпизодов ОСН: анемия, дисфункция почек, обострение ХОБЛ, гипотиреоидизм и гипертиреоидизм, ятрогенные причины (прием НПВС) и т.д.
При ОСН диагностический поиск ограничивается тремя направлениями.
Первое: сердечная недостаточность или другая причина для возникновения одышки. Для этого проводится рентген, ЭКГ, Эхо-КГ, определение натрийуретического пептида, БХ и общий анализ крови.
Второе: есть ли провоцирующие факторы, которые способствуют возникновению ОСН, — острый коронарный синдром или аритмия. Если у пациента есть респираторный дистресс синдром, снижение сатурации кислорода ниже 90% или парциальное давление кислорода ниже 60 мм рт. ст., то проводится оксигенация. Но кислород вызывает вазоконстрикцию и может привести к снижению фракции выброса. Если у пациента в качестве триггерного фактора выступает аритмия, то ее купируют. При снижении АД и нарушении перфузии необходимо повысить АД препаратами. При остром коронарном синдроме необходимо проводить чрескожную коронарную реваскуляризацию либо тромболизис.
Третье: определяется, опасно ли для жизни состояние и чем: выраженной гипотензией или гипоксемией. Проводится неинвазивная вентиляция легких или эндотрахеальная интубация, в крайнем случае инвазивная вентиляция легких. При выраженных нарушениях ритма или проводимости проводят электрическую кардиоверсию. При ОСН, помимо инотропов, можно прибегнуть к внутриаортальной баллонной контрпульсации и коронарной реперфузии.
Неотложной помощью при ОСН являются кислород, диуретики и вазодилататоры. Однако все рекомендации показывают, что абсолютно доказанной базы по их применениям нет. Опиаты и инотропы используются в редких случаях.
Внутривенные диуретики в настоящий момент остаются спорным вопросом: какие дозы и как вводить, болюсно или непрерывной в/в инфузией. По американским рекомендациям нет никакой разницы при болюсном введении петлевых диуретиков и в/в инфузии. При использовании вазодилататоров есть риск вызвать выраженную артериальную гипотензию, поэтому при систолическом АД ниже 110 мм рт. ст. или при выраженном декомпенсированном аортальном или митральном стенозе их применяют с осторожностью. Наиболее часто используемые вазодилататоры: нитроглицерин, сорбит натрия, нитропруссид натрия. Также известен такой препарат, как несиретид — рекомбинантный натрийуретический пептид. Побочные эффекты вазодилататоров: нитроглицерин — тахифилаксия, несиретид — повышенная светочувствительность.
Опиаты, в частности морфин, очень популярен и необходим, нельзя вывести пациента из отека легких без его применения. Положительные эффекты опиатов: противотревожные препараты, уменьшают симпатическую активность, потому что снижают вагусное влияние, и являются венодилататорами. Однако они имеют много «минусов»: они вызывают тошноту, угнетают дыхательную активность и тем самым повышают необходимость в инвазивной вентиляции легких, что для пациентов с сердечной недостаточностью не очень хорошо. Американские рекомендации: избегать его использования в лечении ОСН.
Также широко используются инотропные препараты добутамин и допамин, которые в зависимости от дозы могут обладать разными эффектами: при маленькой дозе — положительное воздействие на почечную функцию, расслабляют почечную артерию, при большей дозе — обладают положительным инотропным эффектом, а при еще большей дозе — вазопрессорным эффектом. Левосимендан также широко используется, впервые его начали применять финны, в европейских рекомендациях сейчас он тоже есть. Его большой «плюс» в том, что он обладает вазодилатирующим действием. Однако его не рекомендуется вводить болюсно пациентам с систолическим АД ниже 90 мм рт. ст.
Антикоагулянты необходимы для лечения ОСН в качестве профилактики тромбоэмболии за исключением пациентов с противопоказаниями. По национальным рекомендациям 2012 г. применяются 3 типа оральных антикоагулянтов: антагонист витамина K — варфарин, прямой ингибитор тромбина — дабигатран или прадакса и селективные блокаторы Ха-фактора — ривароксабан, апиксабан. Толваптан — это антагонист V2 рецепторов вазопрессина, широко известен в Европе, в России не зарегистрирован.
Не надо назначать экстренно в первые часы β-адреноблокаторы и ИАПФ, с их назначением можно подождать 24—48 часов. Отек легких является абсолютным противопоказанием для назначения β-адреноблокаторов из-за их отрицательного инотропного эффекта.
Спиронолактон — антагонист минералокортикоидных рецепторов — также необходимо назначить, но необходимо следить за уровнем креатинина и калия.
С дигоксином спорный вопрос. В европейских рекомендациях нет противопоказаний для назначения дигоксина при отеке легких при ОСН. Если невозможно справиться у пациентов с высокой ЧСС на фоне приема β-адреноблокаторов и нельзя их больше титровать, то можно добавить дигоксин. Самым частым заблуждением в отношении сердечных гликозидов является то, что самым важным их эффектом считается положительный инотропный эффект, но для этого необходимо давать очень большую дозу, не менее 0,375 мг в сутки. Но даем мы гораздо меньшую дозу, и в этом случаем на первое место выходит их нейромодуляторный эффект.
Ни одно исследование не показало, что неинвазивная вентиляция легких увеличивает продолжительность жизни пациентов. Эндотрахеальная интубация, инвазивная вентиляция легких, внутриаортальный баллонный насос (внутриаортальная наружная контрпульсация) — инвазивные методы, которые используются в крайних случаях, особенно перед применением реваскуляризации или когда имеются механические повреждения, в частности разрыв межжелудочковой перегородки. Желудочковый водитель ритма является мостом для трансплантации, чтобы пациент до нее дожил. Ультрафильтрация — терапия отчаяния и применяется только при отсутствии эффекта от диуретиков.
Помимо лечения, пациентам с ОСН необходимо «инвазивное» наблюдение, а именно внутриартериальная катетеризация. Она не играет главную роль в лечении, но она необходима при устойчивости к медикаментозной терапии, постоянной гипотензии и перед хирургической операцией.
Наблюдение после выхода из острой стадии ОСН и стабилизации состояния: ЧСС, АД и сатурация кислорода. Оцениваем симптомы, в частности диспноэ, наличие отеков нижних конечностей, количество введенной и выведенной жидкости, креатинин, калий, СКФ (по формулам Кокрофта-Голта, MDRD).
Существует определенная группа пациентов, у которых развивается ОСН, в таком случае очень важна причина ее вызвавшая. Например, если сопутствующим заболеванием является острый коронарный синдром, то необходимо проводить экстренную реваскуляризацию. Если есть изолированная правожелудочковая недостаточность, то ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты эндотелина и аналоги простациклина эффективны. ОСН в сочетании с кардиоренальным синдромом — сложная патология, которую следует вести не только кардиологу, реаниматологу, но и нефрологу, особенно когда эти пациенты принимают ингиботоры РААС. Переоперационная ОСН, которая может возникнуть либо в ходе операции, либо до операции, либо после операции, которую необходимо вести хирургам, подключая ЭКМО.
Послеродовая кардиомиопатия или перипортальная кардиомиопатия и врожденные заболевания сердца у взрослых также могут привести к ОСН. В зависимости от того, какой врожденный порок у пациента, ОСН может быть как с сохраненной, так и с низкой ФВ. При данной патологии стандартная терапия ИАПФ, β-адреноблокаторами и блокаторами рецепторов ангиотензина недостаточно эффективна.
В итоге высокой доказательной базой пользуются следующие рекомендации: в/в введение тиазидных диуретиков, подача кислорода при низкой сатурации и профилактика тромбоэмболии с помощью гепаринов — для пациентов с застоем в легких без шока. Если есть снижение АД или состояние шока, то высокой степенью доказательности пользуется электрическая кардиоверсия. Для пациентов с ОСН высокой степенью доказательности пользуется немедленная реваскуляризация (чрескожные коронарные вмешательства), эплеренон (при ФВ < 40) и ИАПФ или ингибиторы рецепторов ангиотензина пациентам с ФВ < 40 после стабилизации состояния. Пациентам с пароксизмальной желудочковой тахикардией необходима полная антикоагуляция, при необходимости электрическая кардиоверсия и в/в введение гликозидов. Пациентам с тяжелой брадикардией или остановкой сердца рекомендована кардиостимуляция.
Сейчас помимо трех β-адреноблокаторов: бисопролола, метопролола и карведилола еще появился небиволол, который последнее время активно используется. Их назначение требует тщательного титрования.
В отношении вопроса целесообразности сочетания ИАПФ и сартанов было проведено много исследований, но однозначного ответа не получено.
При лечении ХСН в европейских рекомендациях появился новый препарат коэнзим Q10, который способен реализовать функцию эндотелия в комплексной терапии.
В качестве новый направлений при лечении ХСН следует рассматривать релаксин, который является полипептидным гормоном, ранее использовался в акушерстве для расслабления шейки матки. Впоследствии обнаружилось, что он способствует выработке оксида азота, угнетает эндотелин и выработку ангиотензина2. Он сейчас уже проходит исследования третий фазы и в скором времени попадет в рекомендации.
В мае 2012 года обнаружен еще один препарат, еще не имеющий названия, антагонист минералокортикоидных рецепторов нового поколения. Считается, что он будет более эффективен, чем спиронолактон. Пока идут исследования второй фазы.
В последних исследованиях выяснилось, что очень часто сердечная недостаточность сочетается с СД или с нарушением толерантности к глюкозе. Для этих пациентов необходим особый препарат, который снижает уровень гликемии, но не влияют на ФВ, например ингибитор ДПП-4.
Комментарий:
Очень важная проблема — кардиомиопатии беременных, в настоящее время у них все чаще возникает ОСН, причиной которой является не только перипортальная кардиомиопатия, так как это чаще всего ХСН, но и тромбоз искусственного клапана сердца как механического, так и биопротеза. Следует помнить, что при наличии биопротеза возможен прием оральных антикоагулянтов менее 5 мг/сут или низкомолекулярных гепаринов до 12-й недели беременности, а затем оральные антикоагулянты до 34-й недели. Манифестирует тромбоз искусственного клапана чаще всего ОСН. Также ОСН у этих пациенток может быть при наличии врожденного или приобретенного порока сердца, который очень часто диагностируется на поздних сроках беременности. Гипертонические кризы у беременных могут быть проявлением как гестационной АГ, так и преэклампсии и хронической АГ, которая существовала до беременности. Тактика лечения зависит от причины, которая привела к ОСН.
Сыркин А.Л.:
Исчерпывающий доклад об очень важной патологии, которая является очень многогранной. Подходы к лечению меняются. Лет 10 назад появились два больших обзорных исследования по сердечным гликозидам. В результате оба исследования сошлись на том, что они являются малоэффективными, но тем не менее многие врачи не могут обойтись без дигоксина при лечении сердечной недостаточности. Наши взгляды меняются в зависимости от того, в каких комбинациях они назначаются. Последнее время даже такая «священная корова» в терапии ИБС, как β-адреноблокаторы, начала сдавать свои позиции. Поэтому необходимо понимать, что в рекомендациях представлены не догмы, которые нужно применять в любых ситуациях. Возможности сегодняшней терапии и кардиохирургии должны быть ясны каждому терапевту. Так как частой ошибкой является несвоевременное выявление нарастания декомпенсации у пациентов с ХСН, поскольку острота ситуации требует лечения в отделении кардиореанимации. Очень важно не прозевать этот момент.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №7 (146) Июль 2014