Когда нет конкретных симптомов, по которым можно предположить конкретное заболевание, путь пациента от постановки диагноза до лечения весьма удлиняется. Такая ситуация, в частности у пациентов с бессимптомным повышением сывороточных трансаминаз. Пациенты обращаются к врачу по разным причинам, но на основании результатов скрининговых тестов можно заподозрить заболевания печени. В случае выявления изолированных изменений в биохимических тестах (повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина) без специфических симптомов, без проведения диагностического поиска и постановки диагноза не следует назначать гепатопротекторы.
Пациент обратился к врачу для обследования, планируя семью. Мужчина среднего возраста, анамнез не отягощен, вредные привычки отсутствуют, жалоб не предъявляет, индекс массы тела 27 кг/м2. Выявлена изолированная тромбоцитопения (68 ´ 109/л), АЛТ в 2 раза выше нормы, АСТ в 1,5 раза, повышен уровень ЩФ и общего билирубина за счет обеих фракций. При физикальном исследовании: единичные сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия. Предварительный диагноз: цирроз печени, бессимптомное течение. Инструментальные тесты: на УЗИ печени расширение воротной и селезеночной вен, на ЭГДС варикозные вены пищевода. Тест на вирусные маркеры: HBcAg отрицательный; Anti-HCV положительный. ПЦР: РНК вируса С. Это говорит о том, что вирус размножается. Окончательный диагноз: цирроз печени вирусной этиологии, класс A по классификации Чайлд-Пью (Child-Pugh).
По этой классификации всех пациентов делят на 3 группы: классы A, B, C. Класс A — это пациент с компенсированной функцией печени, поддается терапии; класс B — компенсированная форма заболевания с умеренной активностью портальной гипертензии; класс С — пациенты с декомпенсированной функцией печени, которым необходима пересадка печени.
При УЗИ можно оценить структуру печени, диаметр портальных сосудов (воротной и селезеночной вен), наличие портальной гипертензии, очаговых образований печени, дифференцировать стадию заболевания. Цирроз можно оценить при УЗИ только по диаметру портальных сосудов. С помощью ЭГДС можно оценить степень выраженности портальной гипертензии.
Диагностический поиск проводится на основании наиболее частых причин, приводящих к циррозу печени. В российской популяции — это алкоголь, вирусные гепатиты (сначала вирус C, потом вирус B), холестатические заболевания печени. Неалкогольная жировая болезнь печени — спорный вопрос для нашей популяции, так как ожирение не является столь масштабной проблемой, как в США.
Для выявления скрытой алкогольной зависимости используется опросник АУДИТ, так как беседа с пациентом или его родственниками, являясь этически тонким моментом, не всегда проясняет ситуацию. Опросник содержит различные вопросы по поводу качества и количества употребляемого алкоголя, заполняется он не анонимно, поэтому вероятность неискренних ответов остается.
Зачастую в практике случаются обратные ситуации: при отсутствии стигм алкоголя пациент не отрицает его прием, но эпизодически и в малых количествах, при неуточненном ином этиологическом факторе ставится диагноз этанолового или алиментарного цирроза печени, то есть алкогольного. Возможна другая ситуация: этиологический фактор не понятен, диагностический поиск не проливает свет и пациенту «приклеивается штамп» алкогольного цирроза печени. Это неправильно, потому что для постановки этого диагноза необходим целый комплекс признаков.
Анализируя статистику по заболеваниям печени специализированных центров, например, в той, которую возглавляет Н.А. Мухин, можно сделать вывод, что алкогольная природа цирроза печени конкурирует с вирусной, поэтому алкогольный анамнез является очень важным фактором.
Биологически активные вещества и лекарства также являются очень важным фактором, который необходимо изучать у пациентов с бессимптомным поражением печени. Однако это редкая патология, и лекарственное поражение печени составляет около 1% в общей популяции. Но на стационарном этапе эти формы являются наиболее тяжелыми. На амбулаторном этапе необходимо расспросить пациента о том, какие препараты он принимает сейчас и на протяжении последних 3 месяцев. Биологически активные вещества и средства, основанные на травах, могут содержать гепатотоксичный компонент, например, чистотел или различные сборы, основанные на китайских травах. Особо опасными считается прием анаболических стероидов, который приводит к тяжелым холестатическим реакциям, требует длительного лечения.
Следующий частый этиологический фактор, который необходимо исключить — это вирусы. Вирусные гепатиты, как правило, протекают бессимптомно и являются случайной находкой. К наиболее опасным поражениям печени приводят хронические вирусные гепатиты С или И. Существует срининговый метод: для вируса С — это Anti-HCV, для B — это HBcAg. Но обнаружение Anti-HCV или HBcAg не говорит о том, что пациент болен. Нужно помнить, что вирусный гепатита C излечим с эффективностью, приближающейся к 100%, а к 2020 г. останутся больные только те, кто болен хронической формой заболевания. С вирусом гепатита B ситуация сложнее, необходимы молекулярно-диагностические тесты, то есть нужно знать размножается ли вирус, какова его разновидность и количество, какая стадия заболевания у пациента и решать вопрос о терапии.
Пациент 33 лет, с 1991 г. первое обнаружение повышенных сывороточных трансаминаз в крови, с последующим их увеличение до 3—4,5 норм. Тест на вирусные маркеры: HBcAg положительный, но это протективные антитела после вакцинации. Из анамнеза: болен олигофренией, вредные привычки отсутствуют. Жалоб нет. Назначен курс гепатопротекторов, без эффекта. Позже были определены показатели железа крови, церулоплазмин, γ-глобулины в, фракция α1-глобулинов — все в норме. Уровень ТТГ повышен более чем в 20 раз. Окончательный диагноз: первичный гипотиреоз в фазе декомпенсации, неспецифический активный гепатит. Лечение: L-тироксин.
С гепатопротекторами вопрос спорный, у каждого из них есть свой механизм действия, свои точки приложения, свой лимит предполагаемого эффекта, но ни в коем случае их нельзя назначать из-за отклонения в биохимии крови.
У этого пациента можно исключить алкогольную и вирусную природу заболевания, но для лиц молодого возраста причиной бессимптомного повышения сывороточных трансаминаз может быть аутоиммунный гепатит. Для скрининга этого заболевания используется тест на γ-глобулины и IgG. При повышении уровня γ-глобулинов назначаются уточняющие тесты: спектр аутоантител в диагностическом титре.
Еще одно заболевание, которое стоит подозревать у молодых людей с повышенными трансаминазами — это болезнь Вильсона-Коновалова: генетически-детерминированное заболевание, связанное с нарушением обмена меди. Диагностический тест для этого заболевания: исследование сывороточного церулоплазмина. При нарушении обмена железа исследуется процент насыщения железа трансферрином, ферритин и генетические маркеры.
Еще есть группа заболеваний, которые напрямую не связаны с печенью, но которые за счет нарушений в обмене веществ могут вовлекать ее в патологический процесс. В эту группу можно отнести, например, дефицит α1-антитрипсина, встречающийся в 10% случаев, который приводит к содружественному поражению системы органов дыхания и печени. У таких пациентов поражение печени очень часто сочетается с ХОБЛ.
Диагнозом исключения при повышении сывороточных трансаминаз может быть неалкогольная жировая болезнь печени, к которой приводят ожирение, высокий уровень холестерина, дислипидемия, повышенный уровень триглицеридов. Лечением в таком случае будет модификация образа жизни: похудание, физическая активность, диета.
Так как тиреотропные гормоны напрямую воздействуют на гепатоциты, то в программу исследования при бессимптомном повышении сывороточных трансаминаз должен входить анализ на гормоны щитовидной железы: ТТГ.
Следует помнить, что после серьезных физических нагрузок может повышаться уровень аспарагиновой трансаминазы, в таком случае необходимо тщательно собирать анамнез.
Таким образом, следует сделать вывод, что пациента нельзя лечить от лабораторных отклонений, а необходимо его полностью обследовать по определенному алгоритму и после постановки окончательного диагноза назначать адекватное лечение.
Вопрос: Остановитесь более подробно, пожалуйста, на статинах.
Ответ: Статины, с точки зрения Национального общества кардиологов, считаются безопасными препаратами, поэтому риск назначения статинов, с точки зрения их гепатотоксичности, сильно преувеличен. Однако на фоне их приема повышаются сывороточные трансаминазы. При неалкогольной жировой болезни печени и сопутствующих гиперхолестеринемии, высоких уровнях ЛНП, ожирении и трансаминазы 2,5 нормы статины назначаются при тщательном мониторировании.
Вопрос: Как часто длительная туберкулостатическая терапия приводит к поражению печени?
Ответ: Сложность проблемы заключается в том, что отмена туберкулостатиков невозможна, замена на другие препараты тоже не всегда возможна. В таком случае развивается лекарственное поражение печени и по данным нашей клиники такое случается в 1% случаев.
Вопрос Мухина Н.А.: Конечно, 23—30 лет назад проблема гепататоксичности при приеме туберкулостатиков была особенно актуальна, приходилось лечить туберкулез несмотря на измененные ферменты. Вопрос в том, какого уровня могут достигнуть ферменты, соответствует ли это тяжелому поражению печени и каков при этом прогноз?
Ответ: Существует правило, по которому оценивается прогноз пациентов с лекарственными поражениями печени и риск развития летального исхода. При уровне трансаминаз больше 3 норм повышение билирубина свидетельствует о развитии печеночной недостаточности. Билирубин является более надежным и чувствительным индикатором, а не трансаминазы.
Вопрос: Какова Ваша позиция относительно гепатопротекторов?
Ответ: К гепатопротекторам относится целый набор различных препаратов, у каждого из них определенный механизм действия, их эффект показан у определенных категорий пациентов и не везде он доказан. Нет данных за то, что весь в совокупности этот класс препаратов влияет на прогноз какого-либо заболевания.
Вопрос: У женщин или у мужчин легче протекает алкогольная болезнь печени?
Ответ: У женщин она протекает быстрее и тяжелее.
Вопрос: Абдоминальное ожирение является важным фактором в прогрессировании заболеваний печени?
Ответ: Ожирение — большая проблема современного общества. Однако в листе ожидания в России на пересадку печени нет пациентов с циррозом, в результате неалкогольной жировой болезни печени, а в США есть, так как это проблема для них более актуальна. Мы провели исследование с выборкой в 5000 лиц, которое заключалось в скрининге их по алкогольным опросникам, биохимическому анализу крови, ИМТ. Получалось, что 23% имели отклонения в печеночных тестах, среди них на 1-м месте те, у кого проблемы с алкоголем, на 2-м месте больные гепатитом C, на 3-м месте лица с избыточной массой тела.
Вопрос: Нормально ли повышение трансаминаз в старческом возрасте?
Ответ: Нет, трансаминазы должны быть нормальными в любом возрасте и у беременных тоже.
Вопрос: Какое взаимоотношение между изменениями показателей ферментов и характеристикой холестаза? Что более опасно для прогноза?
Ответ: Исходя из печального опыта ведения пациентов, принимавших анаболические стероиды, можно сказать, что у таких пациентов развивается специфическое токсическое поражение печени, при котором страдают транспортные системы желчных кислот и билирубина. У этих пациентов развивается желтуха и мучительный кожный зуд. Уровень билирубина у них повышен в 40—45 раз при нормальных сывороточных трансаминазах. Аккумуляция билирубина в гепатоците приводит к нарушению жизнедеятельности клетки, так как он является очень токсичным. И у этих пациентов, и у пациентов с механической желтухой могут повышаться сывороточные трансаминазы вторично. Однако при уровни билирубина в 30—40 раз выше нормы, сывороточные трансаминазы могут быть нормальными.
Вопрос: Почему такой тяжелый холестаз не отражается на ферментах?
Ответ: Во-первых, это до поры до времени. Во-вторых, если речь идет о лекарственном поражении, то препараты могут блокировать транспортные системы. Может быть мутация генов, которые кодируют белки-транспортеры. Существует гипотеза, что те лица, у которых развиваются тяжелые лекарственные реакции на прием анаболических стероидов, имеют мутации, которые в обычных условиях никак себя не проявляют. При дополнительной нагрузке ферментативная система не справляется, происходит изолированное накопление желчных кислот и билирубина.
Вопрос: А что Вы можете сказать об изолированном повышении ГГТ?
Ответ: ГГТ — это цитоплазматический фермент. Он не служит показателем холестаза, только в содружественном повышении с ЩФ. Изолированное повышение ГГТ бывает у пациентов с жировой дистрофией печени, с нарушением функции желчного пузыря, у алкоголиков. Уровень ГГТ 1000—1500 может служить маркером приема алкоголя. При повышении ГГТ в 1,5—2 раза это клинически не значимо.
Вопрос: Какие будут Ваши рекомендации первому пациенту для решения его семейных вопросов?
Ответ: Инфицирование вирусом гепатита C не служит противопоказанием для зачатия ребенка и рождения, так вероятность инфицирования от отца очень низкая, поэтому я бы посоветовала сначала исполнить свой супружеский долг и зачать ребенка, а потом начать противовирусную терапию.
Вопрос: А если бы это была женщина?
Ответ: Если это женщина со спокойным течением болезни, то можно сначала родить ребенка, а потом лечить. Если речь идет о биохимической активности, о выраженном фиброзе, то беременность может привести к обострению гепатита. Решение должен принимать пациент, а наша задача его информировать о том, какие риски влекут его решения.
Вопрос: Инфицирование вирусом гепатита C при половых контактах минимальное?
Ответ: Да, но для вируса B это один из основных путей передачи.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №7 (146) Июль 2014