XIX Ежегодный Мировой Конгресс ISPOR состоялся с 30 мая по 4 июня на родине кленового сиропа, хоккея и политкорректности — в Канаде. В этом году североамериканский конгресс решили провести во франкоязычной части Канады, в провинции Квебек, городе Монреаль. Этот город, за исключением Даунтауна, с невысокими и не похожими на нью-йоркские небоскрёбами напоминает скорее европейские города, чем американские. Раньше в Монреаль летали прямые рейсы из Москвы, но теперь — только стыковочные, и поэтому добираться до него далековато — почти сутки.
Отчасти поэтому, отчасти из-за досадных недоразумений компаний, решивших сэкономить деньги на спонсировании мероприятия (как результат, несколько человек получили отказы в визах), российская делегация составила всего 8 человек. Активное участие в работе приняли и вовсе трое, но, несмотря на это, наш голос был услышан. Все большее значение приобретает деятельность Восточноевропейской сети фармакоэкономических обществ, а России в ней принадлежит немаловажная роль — создать научный комитет, начать его планомерную работу.

Как обычно, накануне самого конгресса состоялись короткие образовательные курсы, некоторые из которых были реализованы впервые. Впрочем, нашлось место и для традиционных курсов, вводящих в фармакоэкономику, байесовский анализ, моделирование. Но кроме этих тем, докладчики начали затрагивать и другие — ценообразование на биологические препараты, проблемы дженериков, разные виды показателей полезности, схемы разделения рисков, использование больших баз данных и другие.
Среди новых курсов было 2 по относительно новому направлению влияния на бюджет: начальный курс «Анализ влияния на бюджет — подход 6-ти шагов», на котором присутствовала Директор по экономике МОООФИ Холовня М.А., и продвинутый курс «Анализ влияния на бюджет: правила и дизайн исследований», на котором присутствовала Исполнительный директор МОООФИ Л. Краснова. Здесь обсуждались марковское моделирование и применение результатов в практике NICE — английского агентства, дающего «путевку в жизнь» для финансирования из бюджета новой технологии.
Курс 6-ти шагов оказался очень интересным, хотя тема влияния на бюджет в принципе не нова, а пошаговый подход как раз и выявил существенные слабости данного вида анализа. Первый шаг — это характеристика популяции, второй — определение временного горизонта исследования, далее — сравнение настоящего и возможного, альтернативного лечения, четвертый — оценка затрат на обе альтернативные технологии, затем оценка разницы в затратах, связанных с новой технологией, и последний шаг — презентация влияния на бюджет новой медицинской технологии.
После теоретических занятий участники курса были разделены на несколько групп, каждой из которых было предложено разобрать заболевание и оценить влияния на бюджет нового лечения. В группе с болезнью Альцгеймера разбиралось лечение препаратом, влияющим на прогрессирование болезни, но не на продолжительность жизни. М. Холовня уже имела к этому моменту свой небольшой опыт в этой проблеме. Во время обсуждения при сравнении настоящего и нового лечения встал вопрос о критериях оценки клинических результатов, так как известно, что для болезни Альцгеймера их измерить очень сложно. Объективных индикаторов при этой болезни нет, как нет и четких, однозначных критериев диагностики, фактически все индикаторы субъективны, кроме конечных точек, связанных с продолжительностью жизни. Но именно на эти точки новые препараты не влияют. Кроме созданных специально для этой болезни опросников, было предложено измерение качества жизни опросником EQ-5D.
Однако суть анализа влияния на бюджет в том, чтобы плательщик хорошо понимал, за что он платит. Поймет ли он, администратор, принимающий решение, про какое-то качество жизни, измеряемое каким-то опросником? Ведь для чиновника важны деньги и измеряемая ими польза применения нового препарата! С другой стороны, по-человечески, принимая решение в здравоохранении, плательщик должен учитывать намного больше, чем только показатель «затраты—эффективность».
Вот мы и пришли к главному вопросу конгресса ISPOR в Монреале — процессу принятия решений и оценке факторов, которые на этот процесс влияют. Эта тема обсуждалась в разных ракурсах. Например, лозунгом всего конгресса было «Изучение роли больших баз данных в процессе принятия решений в здравоохранении», и на первой пленарной сессии обсуждалось нынешние состояние и будущее этих баз данных. На второй пленарной сессии докладчики рассказывали, как обсервационные данные должны влиять на принятие решений в здравоохранении, а на третьей — в какой мере соотношение цены и качества, полученные в ходе клинико-экономического анализа, должно использоваться при принятии решений.
В более узких кругах мы тоже об этом говорили. Например, на заседании Восточноевропейской сети, где Исполнительный директор МОООФИ Л. Краснова рассказала про начало работы Комитета по исследованиям. Сам комитет появился лишь в конце осени 2013 г., и его первым руководителем и была выбрана Л. Краснова. За это короткое время был составлен список тем, интересных для совместных исследований, список разослан всем участникам сети, от них получены ответы по выбору тем и участию в них. В результате появился шорт-лист тематик, актуальных для Восточной и Центральной Европы. Предполагается в дальнейшем создание международных рабочих групп по выбранным темам.
На заседании членами Сети было решено провести изучение опыта применения мультикритериального анализа принятия решений (MCDA) в странах Восточной и Центральной Европы и представить результаты этих исследований на следующем Европейском конгрессе в Амстердаме в ноябре текущего года.
Также вопрос принятия решений обсуждался на традиционном уже польско-российском форуме «Новые вызовы в фармакоэкономике», где Президент МОООФИ П. Воробьев рассказал про российский вызов западноевропейской теории MCDA — теория «правила квадрата принятия решений». Она была опубликована впервые в 2002 году. Эта теория предполагает, что лицо, принимающее решения, находится в «туннеле решений», в котором оно испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда взаимоисключающих факторов, которые локализованы на одной из 4 граней: информационной, грань анализа и моделирования, грань неспецифических воздействий и грань субъект-объектных взаимоотношений. На самом деле неспецифические воздействия обычно учитываются и довольно полно сформулированы как минимум в разделе контрактов под названием «форс-мажорные обстоятельства» или «обстоятельства непреодолимой силы». Однако их роль в процессе принятия решений незаслуженно невелика. А вопросы сопротивления вообще начинают обсуждаться лишь тогда, когда это сопротивление появляется и блокирует самые благие намерения. И тут всплывает любимая поговорка: благими намерениями вымощена дорога в ад.
Презентация на эту тему очень понравилась присутствующим на форуме участникам конгресса — в том числе основателю ISPOR и бессменному ее исполнительному директору, Мерлин Дикс Смит. Мерлин весь российско-польский форум просидела в русских валенках, подаренных ей российской делегацией, узнавшей про мучения холодом и снегом прошедшей зимой в Принстоне. Из-за отсутствия специальной обуви для хождения по сугробам офис ISPOR несколько дней был вынужден не работать, и россияне решили восполнить это досадное недоразумение. Валенки тоже получила в подарок наш куратор в ISPOR-е, неоценимая Надя Мальдонадо, которая всегда рада новым русскоязычным фармакоэкономистам и делает очень много, чтобы они были не только участниками конгрессов ISPOR, но и создавали и наполняли их программу.
Кроме Павла Андреевича, на форуме выступила тоже Карина Янц-Ружик, вице-президент польского отделения ISPOR, с которой наше общество последнее время очень плотно сотрудничает (следующий раз встречаемся на конгрессе Казахстанского отделения МОООФИ в Астане, с 19 по 23 июня этого года). Профессор Янц-Ружик рассказала присутствующим про очень горячую для Польши тему — биологические препараты, ценообразование на них и включение в программу реимберсмента. Как раз для принятия решений, касающихся биологических препаратов, многие факторы (кроме формальных критериев) должны учитываться, так как не полностью пока понятен спектр их нежелательных влияний (например, частота развития туберкулеза, не исключено развитие онкологических заболеваний в отдаленном периоде), реимберсмента, ценообразования и генерической замены. Строго говоря, биологические препараты никогда не являются генериками, так как они являются продукцией живых организмов, а не химических тиглей.
Следующим докладчиком с польской стороны был Марчин Чех, профессор Варшавского медицинского университета. Марчин рассказал про использование данных реального мира в принятии решений — насколько регистры пациентов должны учитываться лицом, принимающим решение, в том числе при создании схемы разделения рисков (что допускается в польском законодательстве). В конце форума профессор Янц-Ружик поблагодарила еще раз за сотрудничество, а также пригласила всех русскоязычных фармакоэкономистов к публикациям на английском языке в журнале «Journal of Health Policy & Outcomes Research». В ответ Павел Андреевич передал представителям польского чаптера наш журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении», где в одном из последних номеров была опубликована стенограмма V Польско-Российского Фармакоэкономического Форума в Москве, который состоялся в прошлом году. Мы, таким образом, начали публиковать выступления польских фармакоэкономистов на русском и также приглашаем их к дальнейшим публикациям.
Подводим итог. Так как тема мультикритериального анализа принятия решений оказалась особенно важной, мы уже на конгрессе начали работать над возможностью проведения форума или круглого стола на следующем конгрессе ISPOR в Амстердаме. Надеемся, что на следующем конгрессе ISPOR российская делегация будет больше, так как приближается Европейский конгресс ISPOR в Варшаве в 2016 году, где голос Восточной и Центральной Европы должен стать ведущим. Кроме того, нам необходимо срочно зарегистрировать студенческий московский чаптер, процесс пошел, но крайне медленно. Аналогичная рекомендация была дана всем членам нашей Сети, например, в Польше несколько кружков, но ни один из них не имеет регистрации в ISPOR. В Амстердаме предполагается реализация нашего предложения, сделанного прошлой осенью в Дублине: предстоит создать Восточно- и Центральноевпропейскую сеть студенческих фармакоэкономических кружков, для этого необходимо их наличие.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №6 (145) Июнь 2014