Я потомственный стоматолог: мои мама и отчим, который меня воспитал, оба были стоматологами, оба работали в Московском медицинском стоматологическом институте (ныне Московский государственный медико-стоматологический университет). Отчим, Вадим Николаевич Копейкин, был одним из ведущих специалистов, выдающимся врачом, автором учебников по стоматологии. К окончанию школы я не представлял себя никем другим, кроме как стоматологом, а когда начал учиться в институте, то окончательно понял, что это точно мое. Я очень люблю свою работу, получаю от нее удовольствие, особенно, когда что-то сложное получается.
Родители были стоматологами-ортопедами, и я тоже стал ортопедом. Но в начале учился в ординатуре по хирургической стоматологии в ЦНИИСе. С тех пор у меня две любви: хирургическая стоматология и ортопедическая стоматология. После окончания ординатуры работал в районной поликлинике, потом поступил в аспирантуру в Центральный институт усовершенствования врачей, защитил кандидатскую диссертацию и пришел работать в ММСИ на кафедру госпитальной ортопедической стоматологии. Педагогическая деятельность всегда приносила мне не меньше удовлетворения, чем лечебная. Я стал ассистентом кафедры, потом доцентом, защитил и докторскую диссертацию, стал профессором. С ноября 2004 года возглавил кафедру факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ.
Мне действительно нравится работать со студентами, мне не хватает этого, я периодически веду занятия вместе с нашими молодыми педагогами. С молодежью интересно, особенно когда у них глаза горят, и они тянутся к знаниям. Я 16 лет преподаю, и вижу, что всегда в группах есть несколько очень хороших студентов, которые хотят учиться и из которых выйдет толк. Конечно, всегда есть те, кто считает медицину бизнесом и пришли научиться деньги зарабатывать...
Раньше после института мы попадали, как правило, в районную поликлинику, ведь такого количества частных клиник не было. Для начинающих врачей стоматологические поликлиники были прекрасной школой, там работали опытные врачи, которые помогали профессионально. Силен был и воспитательный момент, они нас очень жестко держали. До сих пор главный врач поликлиники, которая меня когда-то принимала на работу, Светлана Георгиевна Чеповская возглавляет эту поликлинику. Простая, но очень хорошая московская районная поликлиника № 2. Мы не прервали связей, продолжаем общаться и сотрудничать, врачи этой поликлиники являются со разработчиками протоколов ведения больных по стоматологии.
Можно ли сегодня лечиться в простых поликлиниках? Конечно. Качество работы у них хорошее. При нашей кафедре в течение уже нескольких десятилетий работает городская комиссия Департамента здравоохранения Москвы по качеству ортопедического лечения и зубного протезирования, сейчас ее возглавляет наш доцент Екатерина Сергеевна Ирошникова. Когда я писал докторскую, то изучал работу этой городской комиссии с 1996 по 2001 г., анализировал экспертные заключения по качеству стоматологической помощи. В те годы процентные доли жалоб на врачей-стоматологов точно совпадали с процентным соотношением муниципальных поликлиник, частных, ведомственных клиник, университетских клиник. Это говорит о том, что уровень качества стоматологической помощи в этих ЛПУ был одинаковым. Тогда в частные клиники, которые только образовывались, ушли лучшие специалисты из муниципальных поликлиник. И частные клиники тогда давали высокий уровень качества лечения и сервиса. Сегодня ситуация изменилась: растет не только поток жалоб, но и меняется их структура: основными «поставщиками» конфликтов стали частные стоматологические клиники. Качество работы у ряда из них упало, нередко, руководствуясь в первую очередь экономическими целями, там принимают на работу молодежь без опыта, а в самих клиниках их никто не учит, не воспитывает, как когда-то нас, на это просто времени не хватает. Кстати, владельцами этих клиник не всегда являются врачи, соответственно, они рассматривают клинику исключительно как коммерческое предприятие.
В клиниках при ВУЗах качество на порядок выше. Халтуры практически нет, на нас жалоб практически не поступает, да и цены в стоматологических клиниках МГМСУ далеко не самые высокие. Мы объясняем своим студентам, что независимо от того, на чем приехал пациент, на метро или на Мерседесе, лечение должно быть рациональным, а цена за него — одинаковой и взвешенной. В ортопедической стоматологии лечение всегда было платным, просто в советское время платили не за медицинскую помощь, а за материалы. Хотя коммерциализация сейчас очень сильна, и это часто мешает качеству.
Почему в муниципальных клиниках по-прежнему неплохой уровень помощи? Да потому что работает много опытных врачей, так сказать, «старой закалки», у них отношение к работе и к пациентам более ответственное. Все, конечно, на совести конкретного врача. Как говорит Президент МГМСУ академик Н.Д. Ющук: «Тот, кто работает за креслом, миллионером никогда не станет». Ну, невозможно качественно отпрепарировать в день больше 4—6 зубов, если говорить об ортопедической стоматологии. На каждый зуб уходит от 30 до 40 минут, это достаточно тяжело, даже с помощниками.
Но ведь есть частные клиники, в которых перед врачами поставлена одна задача: вытащить деньги из пациента, отпрепарировать как можно больше, навязать любую дорогостоящую конструкцию. Или пациентов уговаривают удалить зубы, согласиться на протезирование, на имплантаты или предлагают другие сложные конструкции, лишь бы не заниматься трудоемким и недорогим лечением. Придумать можно все что угодно, сказать, например, что пациенту нужны металлокерамические протезы только на каркасах из золота, иначе разовьется аллергическая реакция на материалы, якобы таких случаев масса. Мы специально занимаемся этим вопросом, провели специальное исследование — ретроспективный анализ более двух тысяч историй болезней и более трех тысяч пациентов, прошедших лечение у нас на кафедре: частота встречаемости аллергии на конструкционные материалы зубных протезов оказалась низкой — всего 0,2%. Но проблема существует, и этим немногим пациентам нужно оказывать адекватную помощь. Аллергопробы на материалы перед лечением не решают проблему: пациент при аллергопробе на материал может не дать аллергическую реакцию, потом материал в ходе наших зуботехнических манипуляций обрабатывается, его аллергенные свойства могут меняться. Предложили свою методику для пациентов группы риска: на протезе делается специальное утолщение, чтобы после того, как готов протез, оттуда можно было взять образец и использовать его для аллергопробы. Пациенту проводим также тесты в нашей иммунологической лаборатории. На этот способ получили патент. Сейчас разрабатываем алгоритм ведения пациентов группы риска для протокола ведения больных.
Как отличить простому смертному хорошего стоматолога от плохого? Очень трудно. Наверно, только по рекомендациям родственников, друзей. Рекламе я бы не доверял. Обещают поставить пломбу, которая простоит 20 лет, — это же очевидное вранье. Обещают изготовить мягкие съемные протезы, это тоже не совсем правда: применяться эти протезы могут только по очень ограниченным показаниям, а их навязывают всем, кто только может заплатить. Потом их все равно приходится переделывать. Конечно, есть внешние признаки: хороший врач будет работать только в маске и перчатках, работает аккуратно, не торопясь, тщательно обрабатывает полости, часто проверяет себя — делает рентгеновские снимки (за время лечения канала 2—3 снимка). Возраст врача вряд ли имеет значение. Хороший врач всегда отговорит пациента от ненужного лечения, хотя ему это, конечно, невыгодно. Помощь нужно оказывать, только если нарушена функция: жевание, звукообразование, если дефекты влияют на эстетику. А плохой врач будет выполнять все, что хочет пациент, поощрять «жертв рекламы». Стоматология — это медицина, и для любого вмешательства должны быть строгие показания. В общем-то, ведь речь идет о знаниях и совести врача. Мы учим студентов, чтобы они соблюдали заповедь: относись к своему пациенту так, как хотел бы, чтобы отнеслись к тебе.
Важнейший фактор в обеспечении качества стоматологической помощи — образование — на студенческой скамье и в течение всей профессиональной жизни. И возможности для усовершенствования, овладения новыми технологиями у врачей-стоматологов сегодня есть. Стоматологические факультеты и кафедры работают в большинстве медицинских университетов по всей стране, МГМСУ — ведущий в этом направлении образования (ректор проф. О.О. Янушевич). Наш университет — первый ВУЗ в России, который претендует на международный сертификат качества стоматологического образования. Совсем недавно у нас прошел международный аудит образовательной программы по специальности «стоматология». Эксперты Европейской ассоциации стоматологического образования дотошно обследовали наши клинические базы, изучали, как работает наша система подготовки стоматологов. Их интересовал и сам процесс обучения, и практическая база, и как в вузе оценивается уровень знаний, как проводится государственная аттестация. Многое европейских специалистов удивляло, они же не знают российской специфики. Например, в России одна из лучших школ по лечению болезней пародонта, созданная еще профессором В.Ю. Курляндским, и, естественно, мы этому учим студентов. Но в России и очень много патологии пародонта! Это приводит к удалению большого количества зубов, часто всех. Поэтому одна из основных проблем нашей специальности — это протезирование при полном отсутствии зубов. Именно на нашей кафедре мы подробно преподаем этот раздел нашим студентам. В Европе ситуация несколько иная. В Германии в 1990 году, в одном из небольших городов была всего одна женщина без зубов, которая приходила в клинику, как на работу, ей деньги за это платили, ее студентам показывали, они учились слепки снимать. У нас структура стоматологической заболеваемости иная, и мы соответственно реалиям готовим специалистов. В нашем вузе создана первая в России кафедра пародонтологии и гериатрической стоматологии.
Помимо вузов, образовательную деятельность ведут и профессиональные объединения. Так, Стоматологическая ассоциация России (СтАР) организует по стране мастер-классы, проводит выставки во многих регионах, в год проходит до 30 СтАРовских мероприятий, где стоматологи получают всю самую последнюю информацию, в большинстве этих мероприятий принимают участие специалисты МГМСУ. Благодаря этому врачи на периферии могут быть в курсе всех достижений, даже если у них нет возможности для поездок на учебу в Москву, Питер. Хорошие стоматологи есть везде.
Потребность в информации о новых стоматологических методах и средствах велика, новшества сейчас внедряются быстро. Но если вспомнить историю стоматологии в послевоенный период, то было несколько технологических прорывов, которые изменили принципы оказания стоматологической помощи. Вскоре после войны были внедрены самоотверждающиеся пластмассы, люди получили возможность пользоваться пусть съемными, но косметическими, функциональными протезами. Следующий прорыв — широкое внедрение точного литья: стали доступны бюгельные протезы (впервые они были сконструированы и их классификация дана еще в начале 20 века). Потом появилась металлокерамика, затем, в конце 50-х, начала развиваться дентальная имплантология. В 80-ые годы появились светоотверждаемые композитные материалы. Помню, на выставке здравоохранения в 1984 г. увидел светоотверждаемый композит, который привезли японцы. У стенда собралось человек 200 врачей, протолкнуться было невозможно. Японцы посадили в кресло пожилую женщину — врача-терапевта, дали в руки фантом зуба, в полость ввели мягкий пломбировочный материал, осветили лампой и дали ей потрогать, постучать по нему. Она говорит: «Не верю. Давайте еще раз». И сейчас развитие технологий и материалов идет быстрыми темпами.
Сегодня в России доступна стоматологическая помощь по лучшим европейским стандартам. Стоматология стала безболезненной, бывают неприятные манипуляции, но боли нет. Огромную работу по внедрению самых современных технологий обезболивания проводит коллектив кафедры нашего вуза под руководством профессора С. А. Рабиновича. Применяются самые передовые медицинские стоматологические технологии.
Об имплантатах: имплантология вошла в повседневную жизнь, в обычную стоматологическую практику. В нашей стране — позже, чем в Западной Европе и Америке: в советское время дентальная имплантация была запрещена: были у нас «светила», которые в 50—60-е годы установили такой запрет, и имплантация у нас в стране практически не развивалась. Но в 1986 году вышел приказ Минздрава, который разрешил дентальную имплантацию. Первые имплантаты у нас стали делать в республиках Прибалтики. Постепенно и в России она вошла в клиническую практику, с середины 90-х годов стала рутинной, общепринятой технологией. В МГМСУ на кафедре факультетской хирургической стоматологии под руководством профессора С. Ю. Иванова была разработана первая отечественная имплантационная система «ЛИКО», которая отвечает всем международным стандартам. Качество имплантации, при выполнении по показаниям, правильной технологии, очень хорошее. Но главное - учитывать показания и противопоказания: ведь из 100% пациентов, которым гипотетически можно сделать имплантат, при строгом соблюдении показаний и противопоказаний для имплантации подойдут 15—20 человек, и вот у них успех имплантации действительно достигает 90—95%. При всем уважении к хирургам, показания к имплантации определяет стоматолог-ортопед. И по международным требованиям стоматолог-ортопед должен присутствовать на операции. Ведь бывает так, что хирурги имплантаты поставили, а потом ортопеды думать начинают, как бы на них что-нибудь закрепить. Нельзя делать имплантаты при деформации зубных рядов, нужно проводить серьезную подготовку, она часто связана со съемными конструкциями. А у нас в стране сегодня есть клиники, которые занимаются «комплексным» обслуживанием, особенно женщин: зубы, бюст, губы, морщины и т. д... Имплантация — серьезная операция, с ней связан определенный риск. Поэтому я считаю, что это метод выбора, когда нельзя помочь традиционными способами протезирования или если это связанно с профессией пациента, его психологическим статусом. Это не должно быть выбором, исходя из платежеспособности пациента.
Об отбеливании зубов: процедура не безобидная для тканей зубов. Я бы не советовал всем подряд это делать. Опять-таки врач должен до минимума исключить риск нежелательных эффектов. Кроме того, часто пациенты не задумываются, каким будет результат: естественные ткани отбеливаются, а вот пломбы нет. Представляете, какая красота во рту получается? И что потом — все пломбы переделывать? По телевизору показывают не естественные зубы, которые сияют под блеском софитов, и пациенты думают, что и они будут выглядеть, как телевизионные модели.
О брэкетах: до середины 80-х годов у нас в стране не слышали о системе исправления деформаций зубных рядов и прикуса с помощью брэкет-систем. Конечно, были пластинки, ортодонтические аппараты, исправляющие прикус и т. д., но у брэкетов, кроме косметического преимущества и удобства, есть еще самое главное — они позволяют изменять прикус во время функции, то есть во время жевания, нагрузки. В это время в западных странах брэкет-системы уже вовсю применялись, они даже стали модными, (немцы придумали такую умную тактику их продвижения — мол, брэкеты — это признак обеспеченности и заботы родителей). Их появление и широкое внедрение в ортодонтическую практику в нашей стране — во многом заслуга член-корреспондента РАМН Л. С. Персина, который организовал системное обучение врачей-ортодонтов, провел качественные научные исследования по эффективности и безопасности брэкет-систем, создал первую и единственную на сегодня кафедру ортодонтии. Брэкет-системы у нас дают блестящие результаты и у детей, и у взрослых. Но опять-таки только при соблюдении всех показаний и противопоказаний и в руках профессионала. Ведь и брэкеты небезобидны. Иногда горе-специалисты добиваются такого, что у людей нарушается жевательная функция.
Однако далеко не все зависит от профессионализма врачей и качества стоматологических материалов. К сожалению, есть еще и другой фактор — у пациента нет мотивации к посещению врача. Диспансерное наблюдение у взрослых пациентов поставлено из рук вон плохо. После протезирования, даже своих пациентов, очень трудно заставить приходить раз в полгода на контрольный осмотр. Большинству пациентов просто в голову не приходит зайти к врачу до тех пор, пока зуб не заболит или протез не развалится. В Европе это делается по-другому: ты не пришел на диспансерный осмотр к врачу, у тебя нет серьезного обоснования — почему, значит, за последующее лечение будешь платить сам, это очень стимулирует. А мы все уговариваем, приглашаем пациентов на контрольный осмотр. Конечно, есть среди них и «послушные», которые являются на зов. Но большинство приходят только, когда их заставит боль. А ведь зайти к стоматологу — это очень просто: грамотному врачу, чтобы осмотреть пациента, 10—15 минут хватит. И ведь это до сих пор бесплатно!
Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 69, Февраль 2008